כל המידע על תזונה רפואית. חברת אבוט מזמינה אתכם לבקר באתר החדש המציע מידע מקצועי ועדכני בנושאי תזונה רפואית

Transcript

1 גיליון מס' - 51 אוקטובר 2012

2 כל המידע על תזונה רפואית חברת אבוט מזמינה אתכם לבקר באתר החדש המציע מידע מקצועי ועדכני בנושאי תזונה רפואית באתר תמצאו מידע מקצועי מקיף על: תזונה במצבים מיוחדים, תת-תזונה, תזונה בגיל השלישי, הזנה אנטרלית ועוד. כמו כן, תוכלו לקבל מידע שימושי כגון: תיאורי מקרה, מידע על מוצרי מזון רפואי, מחשבונים, מתכונים ועוד. היכנסו עכשיו *האתר מיועד לאנשי מקצוע בלבד. הכניסה כרוכה בהרשמה חד פעמית אבוט ישראל, קרית עתידים, בניין 4, ת.ד , תל אביב. טל: , פקס: ,

3 דבר המערכת תוכן העניינים רוקחות ורוקחים יקרים בימים אלו נפרדנו ממגר' בתיה הרן, מנהלת אגף הרוקחות, שהגיעה לגיל פרישה אחרי עשרים שנה בהן כיהנה כמנהלת אגף הרוקחות. בראיון מיוחד איתה, במדור אחד על אחד, אנו מתוודעים לשנים של עשייה שבסיומן היא משאירה אגף עם מערכת רגולציה של תרופות ושירותי רוקחות מהמתקדמים בעולם, המאפשר לאזרחי ישראל לקבל תרופות יעילות, בטוחות ואיכותיות ומונע כניסת תרופות מסוכנות. עוד בגיליון זה מאמר מרתק הסוקר את הטעויות התרופתיות מחוץ למוסדות הרפואיים, שדווחו למרכז ההרעלות הארצי בבית חולים רמב ם. מתברר שילדים מתחת לגיל שש הם קבוצת הגיל השכיחה ביותר בהקשר לטעויות תרופתיות - נתונים שראוי שידליקו אור אדום. מדור חדש עוסק ברשלנות רפואית. עו ד עילית רפאל מנסה לענות על שאלות כגון: האם לרוקח יש חובה להזהיר מפני תופעות לוואי אפשריות כתוצאה מצריכת תרופה המונפקת במרשם רופא, ועוד. עו ד לימור טרסי-חן, ממשרדו של זוהר יהלום, חושפת טפח מהמלצות ועדות המשמעת והחלטות שר הבריאות בקובלנות משמעתיות שהוגשו נגד רוקחים. פרופ' אבי דומב חוזר לאקדמיה, אחרי מספר שנים בהן תרם למשטרה כראש המז פ וביחד עם מיקי, רוני ואהרון הוא מספר לנו על התפיסות האחרונות. קצת על הפרמקופיאה האירופית סיכמה לנו סדנת הדרכה דר' עמליה לוי מהמכון לביקורת ותקנים של חומרי רפואה. לסוגיית החוסרים בתרופות, שהפכה להיות נושא של מדיניות, מתייחס שגב במדורו מדיניות וכלכלת תרופות. עוד בגיליון המדורים הקבועים: סקירת ספרות בעריכתה של ברכה, שחוזרת שוב בדף העדכון המצורף לגיליון זה, לאינטראקציות בין- תרופות וסטטינים שפרסמנו לפני מספר שנים; על מניעת נפילות בגיל המבוגר - סקירתה של דר' ענבל יפרח-דמארי; דר' דורית דיל-נחליאלי מציגה מקרה ב רוקחות קלינית ; הילה חדה חידות במדור בחן את עצמך, ומביאה לנו סיפור חדש מהחיים. אריק מסאן פרנסיסקו ושמעון מפילדלפיה סוקרים את העבודות המעניינות של חוקרים במכון למדעי התרופה, ואורית חזרה אלינו במרץ מחופשת לידה ומביאה לנו חדשות חמות במדור חזית המחקר. לשאלה האם צריכה עודפת של חלבון עלולה לגרום נזק כלייתי, תמצאו תשובה במדור תזונה. בימים אלה התמנה דר' איל שוורצברג למנהל אגף הרוקחות במקומה של מגר' הרן. מערכת פארמהליין מאחלת לו הצלחה רבה במילוי תפקידו. בברכת קריאה מהנה חנה מרכוס, עורכת מדעית אחד על אחד ראיון עם מגר' בתיה הרן מכתבים למערכת מדיניות וכלכלת תרופות חוסרים בתרופות רשלנות רוקחית זרקור טעויות תרופתיות מחוץ למוסדות רפואיים רוקחות קלינית רוקחות קהילתית מניעת נפילות בגיל המבוגר סיפור מהחיים תזונה האם צריכה עודפת של חלבון עלולה לגרום לנזק כלייתי? בחן את עצמך דיני רוקחות קובלנות משמעותיות נגד רוקחים בחזית המחקר פריצת דרך במחלות אוטואימוניות משרד הבריאות פשיעה פרמצבטית הקשר בין תרופות ואכיפת החוק סקירת ספרות חשוב לזכור כמה עובדות על Aripipprazole על קצה הפיפטה חידושים מחקריים ירון שלזינגר ז"ל עדכוני רישום / תכשירים חדשים / הודעות מהתעשייה נספח לגיליון זה: דף תלייה "אינטראקציות בין-תרופות וסטטינים" - חלק א' PharmaLine רבעון מקצועי לרוקחים עורכת מדעית: חנה מרכוס hanna.marcus@pharmaline.co.il כתובת האתר: עורכת לשונית: זמירה בקר עיצוב גרפי ואיור השער: סטודיו אוסו באיו פרסום מודעות: טל': נייד: מערכת: ת.ד. 880 רעננה טל': נייד: פקס: חברי המערכת )לפי סדר א"ב(: מגר' אורית רבינוביץ-הריסון - Pharm MSc מגר' ברכה שטהל - Pharm MSc דר' הילה זוהר-קונטנטה - PharmD MHA, MSc דר' שגב שני - MBA PhD, MHA, כל הזכויות שמורות משיקולי מקום, הושמטה לעתים רשימת המקורות בחלק מהמאמרים. לקבלת הרשימות המלאות, ניתן לפנות למערכת, בציון שם המאמר, לפקס: אין להעתיק, לשכפל, או להוציא מידע מהמגזין ללא אישור בכתב מהמערכת כל המודעות המתפרסמות במגזין הן על דעת המפרסמים ובאחריותם אין לראות במידע המופיע במגזין משום המלצה רפואית, טיפולית או אחרת 3 אוקטובר Pharmaline

4 אחד על אחד ראיינה חנה מרכוס "אני גאה להשאיר אגף עם מערכת רגולציה של תרופות ושירותי רוקחות מהמתקדמים בעולם, ואני יכולה להבטיח לאזרחי ישראל מגוון רחב של תרופות איכותיות, בטוחות ויעילות" עברו עשר שנים מאז הראיון שערכנו עם מגר בתיה הרן, מנהלת אגף הרוקחות, והיום באנו להיפרד מהאישה שהקדישה ארבעים שנים מחייה למשרד זה. הרן התחילה את הקריירה המקצועית שלה באגף הרוקחות בשנת תפקידה הראשון במשרד היה... מתייקת תיקי רישום של תכשירים רפואיים, לאחר מכן בדיקת עלונים לצרכן שהיו בפורמט שונה מגר' בתיה הרן מזה שמוכר לנו היום. ב עבר נושא הערכת התרופות למכון לבקורת ולתקנים של משרד הבריאות במגרש הרוסים בראשותו של דר' ויסנברג. לפי החלוקה באותם ימים, הערכת תיקי הרישום נעשתה במכון: תעודת איכות, ועדות מקצועיות ואילו הרישום עצמו תעודת הרישום, לרבות עלונים ותוויות, נעשה באגף. תפקידה הבא של הרן היה רשות מוסמכת לייבוא - יבוא תרופות, יבוא חומרי גלם ואמ ר. ב קיבלה לידיה בנוסף את תחום הניסויים הקליניים, וזאת עוד טרום פרסום התקנות בנושא, והיא עסקה בו מספר שנים. ב- 1986, עם פרישתו של פרופ' מנצ'ל ז ל, מונו לתפקיד מנהל אגף הרוקחות מספר אנשים שניהלו את האגף בפרקי זמן קצרים יחסית: דר דוברובסקי, פרופ' ישבעם שני ז ל, דר' רחל המבורגר ולבסוף מגר' אל-חנני. עם מינויה של אל-חנני מונתה הרן לסגניתה, וכשסיימה אל- חנני את תפקידה ב- 1993, מונתה הרן למנהלת האגף. בימים אלה, אחרי קרוב לעשרים שנה, סיימה הרן את תפקידה כמנהלת האגף. ארבעים השנים שבהם עבדה הרן באגף הרוקחות, ובתוכם עשרים השנה שבהם שימשה מנהלת אגף הרוקחות, היו עשורים של מהפכות ברשויות הבריאות המובילות בעולם, בכל התחומים שבהם עוסק אגף הרוקחות: החל בנושאים שנראים לנו כיום מובנים מאליהם, כמו קביעה וציון תאריכי תפוגה של תרופות, דרך נושאים מהותיים מאחורי הקלעים של תעשיית ייצור התרופות, תנאי ייצור נאותים ומעקב אחר שרשרת הייצור, כולל מעקב אחרי חומרי גלם, אי ניקיונות תוצרי פירוק וכו', ועד פיתוח של תרופות פורצות דרך, כמו תרופות ביולוגיות שהתווספו לארסנל הטיפולים החדשים בעולם. את הדרך הזו שנמשכה מספר עשורים ליוותה הרן. מה קרה בישראל תחת ניהולה של הרן? האם נותרנו מאחור? או שמא ישראל יכולה להלך זקופת קומה בקרב המדינות המתקדמות בעולם בתחומים שעליהם הייתה הרן ממונה? בראיון זה ננסה לגעת בראשי פרקים בנושאים אחדים מתוך הטווח הרחב מאוד של תחומים שעליהם הייתה הרן ממונה כמנהלת אגף הרוקחות. מגר' הרן, קודם כול, מהם התחומים שבהם טיפל אגף הרוקחות במשך כהונתך? אגף הרוקחות חולש על טווח רחב מאוד של תחומים, המרכזי בהם רגולציה של תרופות. מחלקה מרכזית בו אחראית לרישום תרופות. לא ניתן לייצר, לייבא ולשווק תכשיר אלא אם כן הוא נרשם בפנקס התרופות. רישום התרופות נועד להגן על בריאות הציבור ולספק לו תרופות איכותיות בטוחות ויעילות, וכן למנוע שיווק של תרופות מסוכנות. לכן, התרופות הנרשמות על ידינו עומדות בסטנדרטים הגבוהים ביותר וייצורם נעשה בתנאים הנאותים. אולם לא די ברישום התרופה. האגף אחראי, באמצעות המדור לבקרה רוקחית, גם על בקרת התרופות שבשוק, יבוא של תרופות וחומרי גלם ליצור תרופות וכן תנועת הסמים המסוכנים מישראל ואליה. רגולציה של תכשירים דורשת היום בניית תשתית דינמית המתקינה תקנות, כותבת נהלים ומעדכנת אותם באופן שוטף, כדי לעמוד בסטנדרטים שמציבות הרשויות המובילות בעולם - ה- FDA וה- EMA. זרוע מרכזית ברישום התרופות מהווה המכון לביקורת ולתקנים של חומרי רפואה. תחת גגו של המכון מתבצעות הערכת הנתונים לאיכות התרופות ובדיקות המעבדה. המכון הוא גם הגוף שמפקח על מפעלי התרופות. לא ניתן לרשום תרופה ללא תעודת איכות של המכון. בשנה האחרונה עברנו מהפך שהוביל המכון ובו השחרור לשוק של אצוות התכשיר מייבוא מתבצע ע י היבואן ולא ע י משרד הבריאות כפי שהיה עד כה. עד לאחרונה, אגף הרוקחות היה גם הרשות האחראית לרישום ובקרה של המחלקה לאביזרים ומכשירים רפואיים )אמ ר(, שכפופה היום ישירות למינהל טכנולוגיות. כך גם המחלקה למאבק בפשיעה פרמצבטית שהוקמה לפני שנים אחדות הפכה היום לאגף נפרד. מחלקה נוספת שהופכת לאגף נפרד במשרד, בימים אלו ממש, עוסקת בכלכלת תרופות ובפרמקואפידמיולוגיה - תחום שהלך והעצים עם השנים בעולם וגם בישראל. טכנולוגיות חדשות ויקרות שיצאו לשוק הביאו להקמתה של יחידה זו, שהרחק מזרקורי התקשורת בוחנת ביסודיות כל טכנולוגיה שמוגשת לסל הבריאות. האגף עוסק בעדכון סל התרופות ובפיתוח מדיניות הקשורה לסל. הוא אחראי על השימוש המושכל בתרופות ולעתים על הכלת עלויות של תרופות. באגף הרוקחות פועלת מחלקה חשובה נוספת ורבת היקף - המחלקה לניסויים קליניים המאשרת ניסויים קליניים בתרופות, באמ ר ובתראפיות מתקדמות )טיפול תאי ותראפיה גנית( וזאת אף בניסויי פאזה ראשונה. מחלקה זו קרובה מאוד לליבי מאחר שהייתי אחראית לה טרם ניהול האגף. בנוסף, פועלת באגף המחלקה לרישוי תמרוקים בה רשומים מעל עשרת אלפים תמרוקים שונים וכן המדורים לצמחי מרפא והומיאופאתיה. לאחרונה התווספה מחלקה לפלרמקוויג'ילנס שדואגת לאיסוף והערכה של תופעות הלוואי של התרופות שבשוק. אגף הרוקחות אחראי מקצועית גם על הבקרה והפיקוח של שירותי הרוקחות הציבוריים והפרטיים: בבתי החולים, בבתי המרקחת של קופות החולים ובבתי המרקחת הפרטיים וכן בבתי המסחר לתרופות, באמצעות הרוקחים המחוזיים בלשכות הבריאות המחוזיות. בתקופת כהונתך, תרופות מובילות שהפטנט עליהן פג הביאו לגל רישום של תרופות גנריות מייצור מקומי והן מהוות נדבך חשוב בסל התרופות שלנו. כעת אנחנו עדים לניצנים ראשונים של תפוגת רישיון של תרופות ביולוגיות ורישומן כתרופות ביוסימילאריות, הרחיבי בנושא, בבקשה. 4 אוקטובר Pharmaline

5 אכן, סיום הפטנטים על תרופות מובילות הביא לייצור מקומי וליבוא של תרופות גנריות. ההיערכות לרישום של תרופות מייצור מקומי דרשה לא רק פיתוח נהלים מתאימים לרישוי תכשירים גנריים ביואקוויוולנטיים, אלא גם פיתוח של מיומנויות לניתוח נתוני בדיקות לביואקוויוולנטיות, וכן הערכת תיק רישום גנרי גם של תוצרת הארץ שלא בהכרח קיבל אישור באירופה או בארה ב. במילים אחרות, אנחנו היינו הראשונים לאשר את התכשיר. על החשיבות של רישוי תרופות גנריות לרפואה טובה וזמינה יותר בעלויות סבירות, אין צורך להרחיב. עם זאת, על אף החשיבות של רישוי תרופות גנריות, ועל אף המהמורות שעמדו בפנינו ברישוי הגנרי, לא ויתרנו לחברות כהוא זה על איכות התכשירים. באשר לרישום התכשירים הביולוגיים המכונים ביוסימילאר, שם הבעיה סבוכה יותר. ייצור תכשיר ביולוגי גנרי הוא מורכב מאוד שלא כמו ייצור של תכשיר כימי. לכן הכללים החלים על רישום של תכשיר גנרי כימי אינם נותנים מענה לרישום של תרופה ביולוגית ביוסימילאר. גם ברשויות המובילות בעולם לא פתרו עד תום את הנושא של רישום ביוסימילארי. בשלב זה אימצנו את הכללים של הדירקטיבה האירופית, וכן סוכם שאין להחליף תכשיר מקורי בתכשיר ביוסימילאר. כמו כן הוחלט שועדה תדון לגופו של תכשיר ביוסימילאר שיירשם באשר לתחליפים שלו. אני רוצה להתייחס גם לפועל היוצא של רישום מספר תכשירים גנריים למולקולת מקור אחת. נוצר מצב שבו חולים המטופלים בתרופות כרוניות עלולים לקבל תרופות גנריות מיצרנים שונים. בנושא זה אגף הרוקחות לא קבע עמדה וההחלטה להחלפת תרופות גנריות ביניהן היא של קופות החולים. עם זאת, קופות החולים ערות להשלכות שעלולות להיות על הצרכן להחלפות גנריות רבות, ולכן הן משתדלות שאותו חולה יקבל עד כמה שניתן את אותה תרופה גנרית. לפני כשלוש שנים נכנסו לתוקף תקנות הרוקחים )תנאי ייצור נאותים לתכשירים( התשס ח התקנות חוללו מהפכה במתכונת יבוא תרופות לישראל, ובמקביל נחתם הסכם בראשי פרקים עם האיחוד האירופי על הכרה הדדית באישורי GMP לתעשיית התרופות. אכן, לפני קרוב לשלוש שנים נכנסו לתוקף תקנות הרוקחים )תנאי ייצור נאותים( ובמקביל התקיים מהלך אינטנסיבי שנוהל ע י המכון לבקרה ותקנים של המשרד לחתימת הסכם בראשי פרקים עם האיחוד האירופי להכרה בבדיקות ה- GMP לתעשיית התרופות. ההסכם לא הבשיל עד הסוף מבחינה פוליטית וטרם קיבל אישור מהפרלמנט האירופי. בימים אלה הנושא עולה להצבעה בפרלמנט. בישראל הרפורמה נכנסה לתוקף בתחילת שנה זו. בשנתיים שקדמו לכך, מחלקת הפיקוח לתנאי ייצור נאותים במכון לביקורת ותקנים של חומרי רפואה חרשה את הארץ וערכה ביקורות גם אצל היבואנים. יבואנים שעמדו בדרישות קיבלו אישורי יבואן וכן אישורי GMP במידה שהם מבצעים פעילות של התאמת אריזות. השינוי הגדול במהלך הזה היה העברת האחריות להתרת אצווה לשיווק אל היבואן. בפועל, האיש האחראי להתרת השיווק הוא רוקח ה- QP Person).(Qualified המהפכה הזו לא עברה בקלות, גם לא במסדרונות הכנסת, אבל המציאות היום, קרוב לשנה מאז יישום הרפורמה, מצביעה על כך שהיה זה מהלך נכון. המכון לביקורת ותקנים של חומרי רפואה, שהתיר שיווק של אלפי אצוות בשנה, היה נתון בעומס כבד שאפשר בפועל רק בדיקות מדגמיות של אצוות והרבה עבודת ניירת של כל האצוות. בעל הרישום, לעומת זאת, באמצעות ה- QP, מסוגל להעריך ולנבור בנתוני כל אצווה המיועדת לשוק באופן שלמכון לא תמיד הייתה האפשרות לעשות זאת באמצעיו הדלים. ואכן, אנחנו רואים שה- QP שהוכשרו לתפקיד, מבצעים אותו באופן קפדני ואחראי והם עולים על דברים שהיו לכאורה סמויים מהעין. בישראל החלטנו כי ה- QP יהיה רוקח, בעוד שבאירופה אין חובה שתפקיד זה יהיה מסור בידי רוקחים. דעתנו היא שרוקח הוא האיש האחראי לתרופות וכשם שבמפעלים בארץ הרוקח האחראי הוא זה שמשחרר את האצווה, כך צריך להיות גם אצל היבואנים. אנו סבורים שלרוקח, לעומת איש אבטחת איכות, יש גם רקע קליני שחשוב שיהיה למי שמשחרר אצוות. למעשה, בהחלטה זו יצרתם תפקיד רוקחי נוסף שלא היה קיים בעבר, והוא מצטרף לשורה של תפקידים שמסורים בלעדית בידי הרוקחים. נכון. ההחלטה הזו יצרה עשרות מקומות עבודה חדשים לרוקחים, שמצטרפים לתקנה קודמת שמחייבת את בעל הרישום למנות רוקחים ממונים שייצגו את בעלי הרישום. כמו כן, צריך להיות רוקח אחראי בבית מרקחת, בבית מסחר לתרופות, במפעל, וגם רוקח שאחראי לדיווח על תופעות לוואי. נדמה לי שקיבענו את מקומו של הרוקח בכל צומת בעל חשיבות, שבו יש צורך בידע המקצועי ובהכשרה שיש לרוקח. אם כבר הזכרנו את הרוקחים בתעשייה הפרמצבטית, בתקופת כהונתך התחולל צונאמי בכמות הרוקחים הקהילתיים שקיבלו רישיון עבודה, בעיקר בוגרי אוניברסיטאות בירדן שגרמו להצפה של שוק העבודה. משוק שבו רוקחים נחטפו ע י המעסיקים, הגענו למצב שבו רוקחים בעלי רישיון ישראלי לא מצליחים להשיג מקום עבודה. מה קרה כאן? סטודנטים רבים שלא התקבלו ללימודי רוקחות בישראל, פנו לאוניברסיטאות בירדן והתקבלו שם ללימודים. משחזרו לארץ, ניגשו לבחינות וגם אם לא עברו אותן בפעם הראשונה, בסופו של דבר עברו את הבחינה וקיבלו רישיון עבודה. הפועל היוצא מההיצע הגדול היה הרעת תנאי העבודה של הרוקחים. אבל מלבד זה היו גם תלונות לפיהן חלק מהרוקחים שקיבלו רישיון עבודה אינם ברמה הולמת. לכן, הנושא עלה לסדר היום וגרם להערכה מחודשת של בחינות הרישוי. בסופו של דבר, התקבל חוק שדורש מבחני רישוי לא רק מבוגרי חו ל אלא גם מרוקחים שסיימו את לימודיהם באוניברסיטה העברית ובאוניברסיטת בן-גוריון. אני רוצה לקוות שהבחינות החדשות יהוו אמצעי נכון והוגן שיאפשר רק לבעלי רמה הולמת לקבל רישיון עבודה, וכי כוחות השוק יווסתו את היחס שבין ההיצע לביקוש. בתקופת כהונתך יצאה לדרך גם מהפכת ה- GSL. האם הרפורמה השיגה את יעדיה? האם הייתה כאן הצלחה או כישלון, ומה גרם לכך? מהפכת ה- GSL - שיווק תרופות ללא מרשם מחוץ לבתי המרקחת - לא צלחה, כפי הנראה. אנחנו רואים שמספר הנקודות שמחזיקות תרופות ללא מרשם שלא בבתי מרקחת הולך ופוחת. התפקיד שלנו היה להבטיח את בריאות הציבור, ולכן באנו במספר דרישות מעבר לנדרש בתרופות ללא מרשם רופא הנמכרות בבתי המרקחת, כגון חובה של צירוף עלונים בכמה שפות, הצגת מידע רחב יותר על גבי האריזות מבחוץ. כמו כן, צריך היה לדאוג שנקודת המכירה של התרופות תעמוד בסטנדרטים המתאימים למכירת תרופות, שיהיה שילוט מתאים, ועוד דרישות המתבקשות למכירת תרופות במקומות הסמוכים לתחנות דלק. נראה שדרישות אלו לניפוק התרופות גרמו לכך שמחירי התרופות בנקודות המכירה שאינן בתי מרקחת הם גבוהים יותר מאשר בבתי המרקחת. אבל להערכתי, הגורם הנוסף הוא התנהגות הצרכנים. נראה שבכל זאת כשמדובר בתרופות, הצרכן מעדיף ללכת לבית מרקחת ולרוקח מאשר למרכול או לתחנת דלק. 5 אוקטובר Pharmaline

6 אחד על אחד היבוא באמצעות תקנה 29 התנפח לממדים מבהילים - מה הסיבות לכך? תקנה 29 נועדה במקורה ליבוא כמות קטנה של תרופות חיוניות שאינן רשומות בישראל. בפועל, עם השנים, לא חודש רישומן של תרופות ותיקות ויעילות שעלותן נמוכה, מאחר שהכדאיות הכלכלית לייצרן או לייבא אותן הייתה נמוכה, ולכן הוא הייתה העדפה לייצר/לייבא תרופות חדשות יקרות יותר לאותה התוויה. חוק ביטוח בריאות ממלכתי קובע כי תרופות שנמצאת בסל התרופות, חובה על קופת החולים לספקן. לא די בכך, לקופות יש אינטרס מובהק לספק תרופות אלו, שכן הן יעילות ועלותן נמוכה. הבעיה קיימת לא רק בישראל. גם במדינות שבהן ביטוח הבריאות מנוהל ברובו ע י חברות הביטוח מעוניינים להשתמש בתרופות יעילות שעלותן נמוכה. לכן, התרנו יבוא של תרופות חיוניות בקנה מידה גדול, כך שקופות החולים יוכלו לספק את התרופות שבסל, ובמקביל עשינו מאמצים לעניין חברות לייצר או לייבא את התכשירים תוך מתן תמריצים לרישום כמו הפחתת אגרות. עם זאת, המשרד איננו מתפשר על איכות התרופות, וניתן לייבאן רק ממדינות מוכרות שתרופות אלו משווקות אצלן והצטבר לגביהם מידע קליני רב. היבוא מתבצע כמובן באמצעי הובלה מתאימים לדרישות התכשיר. מאחר שהתרופות אינן רשומות, לא הפעילו בעבר אמצעי פיקוח על מחירן. כדי שנוכל לשלוט בנושא, הידקנו לאחרונה את הפיקוח גם על מחירי התרופות המיובאות גם על פי תקנה 29. היבוא המקביל היה נושא חם מאוד ב- 1998, ונראה שהוא דעך ועבר מן העולם. מחירי התרופות האמירו ונראה שהכוח נמצא בידי היבואנים. כדי להתמודד עם המחירים הגבוהים יזמו במשרד האוצר, באמצעות תיקון בחוק ההסדרים, את האפשרות ליבוא מקביל של תרופות שלא בידי בעל הרישום. כדי שלא יגיעו לארץ תרופות מזויפות או כאלה שאיכותן ירודה, נדרש היבואן שרוצה להביא תרופות ביבוא מקביל, לדאוג שהן יהיו זהות לתרופות שיובאו ע י בעל הרישום. עליו לדאוג שהתרופות ייובאו לארץ בתנאים נאותים וישווקו על פי אותם תנאי רישום כמו התרופות המקוריות. בפועל, לא היה יבוא מסיבי של תרופות ביבוא מקביל, אבל האיום עשה את שלו, ואיפשר להוריד את רמת מחירי תרופות היבוא. בתחילת הראיון סיפרת לי כי לפני מינוייך כמנהלת האגף, עבדת גם במחלקה שעסקה בניסויים קליניים. ב קיבלתי לידיי את תחום הניסויים הקליניים. זה היה לפני פרסום התקנות. ב פורסמו התקנות, ואז נוסחו גם הנהלים לניסויים קליניים. בבתי החולים הוקמו ועדות הלסינקי ומונו יושבי-ראש ומרכזים לוועדות, והותוותה הדרך לניהול הניסויים הן בתרופות והן באמ ר. הניסויים הקליניים תפסו תאוצה, ויותר ויותר חברות החלו לערוך בבתי החולים שלנו ניסויים בתרופות חדשות וכאלה שנמצאות בשלבים שונים של פיתוח. יש לנו היום ועדות הלסינקי של בתי החולים, להן הסמכות לאשר ניסויים בעלי סיכון נמוך, כמו למשל בפאזה השלישית, ללא צורך בקבלת אישור של אגף הרוקחות )רק לדווח(. בנוסף הוקמו ופועלות היום שלוש ועדות מרכזיות לניסויים: אחת לתרופות, אחת לאמ ר, ואחת לתרפיה מתקדמת Medicinal( Advanced Therapy.)Products- ATMP הכוונה לטיפול תאי ולטיפול גני. התקינה מסביב לניסויים הקליניים הותאמה לדרישות האירופיות, כך שיש בישראל תשתית איכותית לביצוע מחקרים קליניים. האם ישראל היא יעד מועדף לניסויים קליניים? בדרך כלל, ישראל היא יעד טוב לניסויים קליניים בזכות הרמה הגבוהה של הרופאים החוקרים והרגולציה של הניסויים הקליניים, שמאפשרת לערוך כאן ניסויים מבוקרים היטב. עם זאת, יש לנו מספר דרישות שאולי מקשות על החברות. למשל, דרישה שמחייבת את החברה לספק את התרופה לאחר סיום הניסוי לזקוקים לה למשך שלוש שנים. זו דרישה לא פשוטה עבור החברות, ולכן אולי יכולנו להיות יעד אטרקטיבי יותר עבור החברות לו התפשרנו על דרישות מסוימות שלנו. עם זאת, ברוב בתי החולים בארץ, ובוודאי בבתי החולים הגדולים שבמרכז הארץ, מתנהלים בו-זמנית עשרות עד מאות ניסויים בשנה. מרשם רוקח - מה קרה למהלך הזה שנטע תקווה לשינוי ממשי במעמדו של הרוקח הקהילתי? מרשם רוקח עבר פעמיים בכנסת, והמתנגדים העיקריים שלו היו הרופאים שדאגו פן פרנסתם תיפגע ממהלך זה. הוקמה ועדה שהמליצה על תקנות מרשם רוקח, שלא התקבלו. כעת עוסקים בהסמכתו של הרוקח לנפק תרופות שנלקחות באופן כרוני - מרשמי המשך. מהלך זה, בצירוף המרשם הדיגיטלי, יכול להקל על המטופלים הזקוקים לטיפול תרופתי כרוני תחת מעקב קפדני של רוקח, הכולל את המעקב אחר הבדיקות הנדרשות ללא צורך לפקוד את הרופא לעתים תכופות. אנחנו מקווים שנוכל להגיע למצב שבו תהיה נגישות של הרוקח, גם הפרטי, לרשומה הרפואית, שתאפשר לו לעקוב אחר הבדיקות הנדרשות. מרשם רוקח הוא מהלך נכון וחשוב לא רק לגבי מעמדם של הרוקחים, אלא ובעיקר לרפואה טובה יותר עבור כל החולים שמגיעים לקבל מרשם חוזר ומקבלים אותו לא פעם ממזכירת הרופא. לרוקח ישנה ההכשרה המתאימה והסמכות המקצועית לנפק את המרשמים לחולים אלו. אני רוצה לקוות שהנושא יגיע אל פתרונו במהרה, ושבהמשך תינתן הסמכה לרוקחים לרשום תרופות מסוימות הטעונות היום מרשם רופא, כמו משחות אנטיביוטיקה או טיפות עיניים. ולנושא הרוקחות הקלינית. סוף-סוף, אחרי כעשרים שנה, בית הספר לרוקחות בירושלים הוסמך להעניק את התואר Pharm D לרוקחים שסיימו מסלול זה. הבוגרים הראשונים של מסלול זה נמצאים בבתי החולים כחלק מהצוות המטפל בחולה. אין ספק שהתרומה של הרוקח הקליני לטיפול בחולה משפרת את איכות הטיפול התרופתי. זה הוכח בעולם וגם בישראל באותן מחלקות שהעסיקו רוקחים קליניים בעלי תואר שני. לצערי, אין לנו עדיין מספיק תקנים לרוקחים קליניים בקופות החולים ובבתי החולים. אני רוצה לקוות שהתואר Pharm D יתרום לא רק להעלאת איכות הטיפול התרופתי בחולה, אלא גם להבנה של מערכת הבריאות והמוסדות את חשיבות הרוקח הקליני כחלק בלתי נפרד ממערך הטיפול בחולה בבתי החולים ובקהילה. סמוך לסיום כהונתך יצאת ביוזמה שבאה לתת תשובה לחדר המעבדה בבית המרקחת. הרחיבי את הנושא, בבקשה. דרישות התשתית לבתי המרקחת הן ארכאיות. ניסינו להביא חקיקה מודרנית. בשלב זה הדבר טעון אישור של הלשכה המשפטית. כבר שנים שבתי המרקחת אינם מכינים כמעט הכנות רוקחיות. לכן, לא היה שום טעם להשאיר את מה שמכונה חדר המעבדה כשלא נעשית בו שום פעילות. ההצעה שלנו הייתה לוותר לחלוטין על שטח המעבדה בבתי המרקחת שאינם מכינים הכנות, ולהסב אותו לצרכים אחרים של בית מרקחת תוך ייעוד שטח קטן לצורך ביצוע מיהול פשוט של תכשירים כמו אנטיביוטיקה. נושא הדיווח על תופעות לוואי התחדד לאור מקרה האלטרוקסין. נושא תופעות הלוואי עומד זה שנים רבות על סדר היום שלנו. 6 אוקטובר Pharmaline

7 חדש! סירקדין, התרופה היחידה להפרעות שינה המאושרת לשימוש לפרק זמן של עד 13 שבועות * סירקדין, לישון כמו שצריך! סירקדין מספק למטופלים שלך בדיוק מה שהם צריכים: מלטונין בשחרור מושהה, לשחזור מבנה השינה התקין במהלך כל שעות הלילה. סירקדין מכוון לענות על צרכי המטופלים שלך: הירדמות קלה ומהירה שינה רצופה ומרעננת שיפור משמעותי באיכות החיים כשאתה רושם לו סירקדין, אתה מאפשר לו לישון כמו שצריך! * כל התרופות ההיפנוטיות )בנזודיאזפינים ותרופות ה- Z ( להן אינדיקציה לטיפול בנדודי שינה בישראל, מאושרות לשימוש עד 4 שבועות בלבד. References: 1). Fourtillan J. B. Role of melatonin in the induction and maintenance of sleep. Dialogues Clin Neurosci 2002;4: ). Wade A. G. et al. Efficacy of prolonged release melatonin in insomnia patients aged years: quality of sleep and next-day alertness outcomes. Curr Med Res Opin 2007;23(10): ). Otmani S. et al. Effects of prolonged-release melatonin, zolpidem, and their combination on psychomotor functions, memory recall, and driving skills in healthy middle aged and elderly volunteers. Hum Psychopharmacol Clin Exp 2008; Published online in Wiley InterScience. 4). Luthinger R. et al. The effect of prolonged release Melatonin on sleep measures and psychomotor performance in elderly patients with insomnia. Int Clin Psychopharmacol ). Paul M. A. et al. Sleep-Inducing Pharmaceuticals: A Comparison of Melatonin, Zaleplon, Zopiclone, and Temazepam. Aviation Space Environmental Med 2004;75(6): ). Lemoine P. et al. Prolonged release melatonin improves sleep quality and morning alertness in insomnia patients aged 55 years and older and has no withdrawal effects. J Sleep Res 2007;16:

8 אחד על אחד לצערנו, הרופאים לא שיתפו מספיק פעולה ולא נהגו לדווח. באשר לדיווחי החולים, אותם קשה להעריך כשאין ברקע דיווח של רופא על אמיתות ועוצמת הבעיה. הבעיה חריפה יותר כשמדובר בתופעות לוואי נדירות מאוד שיגיעו לידי ביטוי רק אחרי שימוש במיליוני טבליות. הסיכוי שתופעות לוואי נדירות מאוד יגיעו לידי ביטוי בארץ הוא נמוך מאוד ולכן אנחנו נשענים על דיווחים מרשויות מובילות בעולם. המקרה של התכשיר ויוקס, שהיה תכשיר מעולה ורק לאחר שנים של שימוש התגלו בו תופעות לוואי, גרם לכך שהרשויות באירופה דרשו מכל בעל רישום למנות אדם מיוחד שתפקידו לאסוף את תופעות הלוואי מהתכשיר - QP-PV.Qualified Person Pharmacovigilance - אנחנו בישראל, על אף שלא התקבל אצלנו דיווח על הוויוקס, לאחר שבארה ב ובאירופה החליטו להוציאו מהשוק - אימצנו את ההחלטה גם אצלנו. דוגמאות נוספות לפעולות שננקטו על ידינו בעקבות דיווח על תופעות לוואי בארץ: בעקבות דיווחים על תופעות לוואי של פגיעה בכבד לאחר שימוש בתכשיר מסוליד מונתה ועדה שעל פי המלצותיה הוחמרו הדרישות הרגולטוריות והאזהרות בעלון. גם בתכשיר אומריגם נצפו תופעות לוואי שהביאו לחקירה מעמיקה גם של ה- FDA ולגילוי אי- ניקיון שלא ידעו על קיומו קודם לכן. עם זאת, ישנן לצערי הפתעות לא נעימות, כמו במקרה של התכשיר אלטרוקסין, שבו שינוי הפורמולציה גרם כנראה לשינוי בספיגה שלא נראה בתוצאות מבחני הביואקוויולנס. התוצאה הייתה תלונות של מאות משתמשים שיצאו מהאיזון של בלוטת התריס ונדרשו להתאמה מחודשת של המינונים. אני מקווה שמקרה האלטרוקסין יחדד את החשיבות של דיווח הרופאים על תופעות לוואי שהם נתקלים בהן, כך שמקרה האלטרוקסין לא יחזור על עצמו. אנחנו למדנו את המקרה והפקנו את הלקחים, בעקבות זאת אימצנו את נוהל תופעות הלוואי לפי הדרישות האירופיות. כיצד את רואה את היחס בין אגף הרוקחות לרוקחים המחוזיים? איך את מתייחסת לטענות שקיימים הבדלים מהותיים במדיניות של הרוקחים המחוזיים השונים? הרוקחים המחוזיים מיישמים את מדיניות אגף הרוקחות, אולם צריך לזכור שיישום המדיניות תלוי גם ברוקח המחוזי הכפוף מינהלית לרופא המחוזי. לכן ברור שקיימים בין הרוקחים המחוזיים ניואנסים שונים של יישום מדיניות פיקוח. עמדתי הייתה שצריך ליצור אחידות במדיניות הפיקוח והבקרה בשטח. פעלתי בנושא זה, אך יש עוד מקום לשיפור. האם לדעתך מדינה בגודלה של ישראל, עם תקציביה הדלים, יכולה להחזיק רשות רגולטורית עצמאית? מהי עמדתך בנושא זה, והאם לא עדיף להסתמך באופן מוחלט על החלטות הרשויות באירופה ובארה ב במקום להקים מערכת רגולטורית עצמאית? אנחנו מדינה קטנה עם משאבים דלים בכוח אדם ובתקציבים, ובוודאי שאיננו יכולים להכיל מערכת רגולטורית כדוגמת ה- FDA או ה- EMA. יחד עם זאת, על אף משאבינו הדלים בהשוואה לרשויות המובילות, חשוב שתהיה לנו מערכת שיודעת לבדוק ולהעריך את תיקי הרישום ואת התרופות וכן לקבל החלטה עצמאית. חשוב להדגיש שאנחנו איננו מערכת אוטומטית שרושמת כל תכשיר/שינוי שנרשם ברשויות אלו. יצרנו מערכת רגולציה רבונית עם חסמים שמבטיחים כי הציבור יקבל תרופות יעילות, בטוחות ואיכותיות. במדינת ישראל לא ניתן לרשום תרופות מכל מדינה בעולם, אלא רק ממדינות אותן אנחנו מגדירים מוכרות. מדינות אלו הן ארצות הברית, קנדה, ומדינות שהיו חברות באיחוד האירופי לפני מאי 2004: שווייץ, נורווגיה, איסלנד, וכן אוסטרליה, ניו-זילנד ויפן. באשר למדינות החברות באיחוד האירופי לאחר 2004, במקרה של תכשיר חיוני תיתכן חריגה, והרישום יתבצע לאחר הערכת הנתונים והפעלת שיקול דעת על בסיס מדיניות המשרד. עם זאת, אנחנו נרשום תכשיר המיוצר באחת המדינות האחרות שאינן מוגדרות כ מוכרות רק בתנאי שהוא מיוצר בתנאי ייצור נאותים -,GMP והוא רשום ומשווק באחת המדינות המוכרות וכמובן עבר בדיקת GMP ע י אותה רשות של המדינה שבה הוא רשום ומשווק. לא נרשום ראשונים תכשיר אינווטיבי, אלא נמתין ונראה מה תהיה חוות דעתן של הרשויות המובילות. מנגד, תכשירים ישנים שרשומים במדינות עם מערכת רגולטורית חזקה יתקשו להירשם בארץ, אם לא יעמדו בדרישת האיכות של היום. במכון לביקורת של חומרי רפואה יש לנו מערכת מצוינת שיש לה המיומנויות להבטיח שבישראל ייוצרו תכשירים באיכות הגבוהה ביותר וייובאו תכשירים באיכות הגבוהה ביותר שמיוצרים בסטנדרטים הגבוהים היותר. מהו מעמדו של אגף הרוקחות בתוך משרד הבריאות? אגף הרוקחות הוא אגף מרכזי וחשוב בתוך משרד הבריאות, הוא זה שקובע את המדיניות בכל מה שקשור לתרופות במדינת ישראל. זהו אגף שעובד לפי שיקול דעת מקצועי עצמאי, כשהמטרה היא שמירה על בריאות הציבור. האגף, כפי שאמרתי בתחילת דבריי, חולש על תחומים רבים, עם זרוע חיצונית של רוקחים מחוזיים המיישמים את מדיניות אגף הרוקחות בבתי המרקחת, בבתי החולים, בקופות החולים, בבתי המרקחת הפרטיים, הפארמים ובתי המסחר לתרופות ומפעלי התמרוקים. תחום התרופות הוא כידוע עתיר כסף, ומול האגף פועלות חברות משפיעות מהגדולות בעולם. אף על פי כן, החלטות האגף היו תמיד על פי שיקול דעת מקצועי, גם אם נאלצנו לא פעם להתמודד על עמדתנו בבתי המשפט. בשנים האחרונות ועד לא מזמן, המחלקה לכלכלת תרופות הייתה חלק מאגף הרוקחות. הפן הכלכלי הולך וגדל בכל שנה, עד שהבשיל בימים אלו לממדים של אגף עצמאי. מחלקה נוספת שהפכה לאגף נפרד כאמור, היא המחלקה לפשיעה פרמצבטית. נושא הפשיעה הפרמצבטית איננו נושא שולי בכל מדינות העולם וכך גם בישראל. מאז הקמת המחלקה היו לה הישגים מרשימים בתפיסת תוספי תזונה המכילים תרופות וכן תרופות מזויפות, וברור כי לאור ההתפתחויות העולמיות בנושא זה החליט משרד הבריאות להקצות משאבים ניכרים כדי למגר את הפשיעה הפרמצבטית. מהם הישגייך הגדולים, ובאילו עוד תחומים היית רוצה לראות שינוי? אני משאירה אגף שעל אף משאביו הדלים, מעמיד לרשות אזרחי ישראל מגוון רחב של תרופות בטוחות ויעילות מהמתקדמות ביותר בעולם וכן שירותי רוקחות שיש להתגאות בהם. זהו אגף שדואג, באמצעות המערכות המקצועיות, שהתרופות המגיעות לארץ ואלה המיוצרות כאן יהיו בעלות האיכות הגבוהה ביותר וינופקו למטופלים בתנאים נאותים. בכל הקשור לחקיקה ולעדכון נוהלי רישום, יבוא, המשך בעמוד 38 8 אוקטובר Pharmaline

9 מכתבים למערכת לכבוד מערכת PharmaLine הנדון: מימד הזמן בדיווח על תופעות לוואי מתרופות בעיתונכם )1( )2( הופיעו דעות על VEDOLIZUMAB ועל.DENOZUMAB לבד מהיות ידיעות אלו מחכימות ורבות עניין, חסר בהן דיווח על תופעות לוואי המעוגן בזמן. כמו בשימוש בסטטינים )3(, כך גם בתרופות מהסוג שלפנינו, יש חשיבות מעשית עליונה בפרסום תופעות לוואי הקשורות למשך הטיפול בהן. דוגמה מדהימה לכך היא הידיעה )4( על סיכון לזיהום חמור בשנה הראשונה לטיפול והגברת חומרתן של תופעות לוואי בשנה שניה ושלישית של שימוש בתרופות דומות למתוארות לעיל. מטה אנליזה זו צריכה לשמש אותנו בדיוק בדווח על תרופות. בברכה, מגר' יצחק פל לכבוד מערכת PharmaLine הנדון: כף רגל סוכרתית קראתי בשקיקה את מאמרו של ד ר י. קלינמן )1( ונזכרתי שאחת מקופות החולים, ולא מלפני זמן רב, ניסתה לאמן קבוצת רוקחים קהילתיים באבחון וטיפול בכף רגל סוכרתית, מתוך מגמה להביא לקיצור זמן שבין תחילתו של התהליך הרע ובין תחילתו של הטיפול בו, וכמובן כולל דווח לרופא מטפל. הדבר נכשל בגלל שעקרון הרפואה המונעת ועקרון פיצוי עבור בצוע לא יכול היה לקבל כמוט כספי, ופשוט בוטל. ושוב נפקד כאן מקומו ש ל הרוקח הקהילתי ונגרמת כאן הוצאה כספית למערכת )אולי עדיף לקרוא לכך הדרה(. קשה להבין למה אין מוזכר הרוקח בכל הרמות האירגוניות של ריפוי רגל סוכרתית, אפילו אין דווח לרופא מטפל. קשה להבין למה לא מזכירים מה שכן נעשה בתנאים אלו של התעלמות: המלצה על שמוש בחומצה אלפא ליפואית, המלצה על שימוש בקרם עץ התה ואחרים, המלצה להורדת רמות הומוציסטאין, סתם דיווח לרופא משפחה. יש מן העונג לדעת )ולהחכים( שיש ידע ואולי דרכים לטפל בכף רגל סוכרתית, אך הסגנון העכשווי של מערכת הבריאות לא מאפשרת תגמול לאלו שבאמת יכולים לפעול לטובת החולים, ובאופן עקיף לחסוך למערכת )2( בברכה, מגר' יצחק פל 1. Pharmaline; 49:16-17, 36, Performance Improvement In Health Care Seizing The Moment. David )מהדורת מחשב( ) Blumenthal, NEJM ; April 25,2012 ( /NEJMP 1. Pharmaline; 49:27, Pharmaline; 49:34, NEJM; April 25,2012; ( /NEJMP ) )מהדורת מחשב( (ידיעה באתר 4. Arthritis Care Res; 2012 (e-med חדש בישראל QLAIR Abbreviated Prescribing Information Composition: active ingredients: each wallet (28 film-coated tablets) contains in the following order: 2 dark yellow tablets each containing 3 mg estradiol valerate (EV), 5 medium red tablets each containing 2 mg EV and 2 mg dienogest (DNG), 17 light yellow tablets each containing 2 mg EV and 3 mg DNG, 2 dark red tablets each containing 1 mg EV and 2 white tablets that do not contain active substances. IndIcatIon: oral contraception. Contraindications: Qlair is contraindicated, if one of the following conditions is present. Should any of the conditions appear for the first time during COC use, the product should be stopped immediately: Presence or a history of venous or arterial thrombotic/thromboembolic events (e.g. deep venous thrombosis, pulmonary embolism, myocardial infarction) or of a cerebrovascular accident, Presence or history of prodromi of a thrombosis (e.g. transient ischaemic attack, angina pectoris), History of migraine with focal neurological symptoms, Diabetes mellitus with vascular involvement, Hereditary or acquired predisposition for venous or arterial thrombosis, such as APC-resistance, antithrombin-iii-deficiency, protein C deficiency, protein S deficiency, hyperhomocysteinemia and antiphospholipid-antibodies (anticardiolipin-antibodies, lupus anticoagulant).the presence of a severe or multiple risk factor(s) for venous or arterial thrombosis may also constitute a contraindication. Pancreatitis or a history thereof if associated with severe hypertriglyceridemia. Presence or history of severe hepatic disease as long as liver function values have not returned to normal. Presence or history of liver tumors (benign or malignant). Known or suspected sexsteroid influenced malignancies (e.g. of the genital organs or the breasts). Undiagnosed vaginal bleeding. Known or suspected pregnancy. Hypersensitivity to the active substances or to any of the excipients. Undesirable Effects: Common side effects reported in clinical trials include headache, abdominal pain, acne, breast discomfort, amenorrhea, dysmenorrhea, metrorrhagia, weight increase. For uncommon side effects and details see package insert leaflet. Warnings and Precautions All the following warnings and precautions are derived from clinical and epidemiological data of ethinyl estradiol containing COCs. Whether these warnings and precautions apply to Qlair is unknown: The use of any combined oral contraceptive (including Qlair) carries an increased risk of venous thromboembolism (VTE) compared with no use. The excess risk of VTE is highest during the first year a woman ever uses a combined oral contraceptive. VTE is fatal in 1-2% of cases. The risk of VTE during use of Qlair is currently unknown. The risk of venous or arterial thrombotic/thromboembolic events or of a cerebrovascular accident increases with: increasing age; smoking; a positive family history; obesity; dyslipoproteinaemia; hypertension; migraine; valvular heart disease; atrial fibrillation; prolonged immobilization, major surgery, any surgery to the legs, or major trauma. Tumors: Breast cancer risk is slightly elevated for women taking combined oral contraceptives. Breast cancer is rare in women under 40 years of age, and the excess risk potentially caused by hormone intake gradually disappears during the course of the 10 years after cessation of combined oral contraceptive use. Experiences from clinical studies do not provide evidence of a causal relation between the uses of combined oral contraceptives and an increased incidence of breast cancer. An increased risk of cervical cancer in long-term users of COCs has been reported in some epidemiological studies. Annual routine checks by a physician are recommended. For further details see prescribing information approved by the Ministry of Health in May 2011 Registration Holder: Bayer Israel Ltd., 36 Hacharash St., Hod Hasharon References: 1. Jensen JT. Evaluation of a new estradiol oral contraceptive: estradiol valerate and dienogest. Expert Opin Pharmacother 2010; 11(7): Oettel M, Breibarth H, Elger W, Gräser T, Hübler D, Kaufmann G, et al. The pharmacological profile of dienogest. Eur J Contracept Reprod Health Care 1999;4(Suppl. 1): Sasagawa S, Shimizu Y, Kami H, Takeuchi T, Mita S, Imada K, et al. Dienogest is a selective progesterone receptor agonist in transactivation analysis with potent oral endometrial activity due to its efficient pharmacokinetic profile. Steroids 2008;73(2): Ahrendt H-J, Makalova D, Parke S, Mellinger U, Mansour D. Bleeding pattern and cycle control with an estradiol-based oral contraceptive: a seven-cycle, randomized comparative trial of estradiol valerate/dienogest and ethinylestradiol/levonorgestrel. Contraception 2009;80(5): Palacios S, Wildt L, Parke S, Machli A, Rõmer T, Bitzer J. Effcicacy and safety of a novel oral contraceptive based on oestradiol (oestradiol valerate/dienogest): A Phase III trial. Eur J Obstet Gynecol 2009;149(1): Jensen JT, Parke S, Mellinger U, Machlitt A, Fraser IS. Effective treatment of heavy menstural bleeding with estradiol valerate and dienogest. A randomised controlled study. Obstet Gynecol 2011;117(4): Ahrendt H-J, Makalova D, Parke S, Mellinger U, Mansour D. Bleeding pattern and cycle control with an estradiol-based oral contraceptive: a seven-cycle, randomized comparative trial of estradiol valerate/ dienogest and ethinylestradiol/levonorgestrel. Contraception 2009; 80(5): L.IL.WH The pill in harmony with the woman s body הגלולה הראשונה בישראל המכילה: 1 אסטרוגן דומה לזה המיוצר באופן טבעי 2,3 פרוגסטרון בעל פעילות מכוונת על רירית הרחם 5 יעילות גבוהה במניעת הריון 7 מינון דינאמי ייחודי המעניק איזון הורמונלי 6,4 מטפלת בהפחתת דימומים ווסתיים כבדים 9 אוקטובר Pharmaline

10 מדיניות וכלכלת תרופות בעריכת שגב שני דר' שגב שני - סמנכ"ל רגולציה ורפואה - ניאופרם, המחלקה לניהול מערכות בריאות, אוניברסיטת בן-גוריון, ב"ש חוסרים בתרופות מאת דר' שגב שני בשנים האחרונות אנו עדים למצבים שונים בהם, מסיבה כזו או אחרת, אנו נמצאים במצב של מחסור בתרופה מסוימת. המחסור יכול להיות קצר או ממושך, יכול להיות מקומי, ארצי או בינלאומי, ויכול לנבוע ממספר רב של סיבות שונות. מטרת סקירה זו היא לבדוק מהן הסיבות השכיחות לחוסרים אלה וכיצד ניתן להתמודד עימם, לרבות התייחסותן של רשויות רגולטוריות שונות. סיבות אפשריות לחוסרים בתרופות העלייה בשכיחות בחוסרים בתרופות בשנים האחרונות הביאה את ה- FDA לבנות תוכנית ייעודית לטיפול בחוסרים בתרופות. במסגרת תוכנית זו מתבקשים יצרני תרופות או צרכני תרופות מוסדיים לדווח על מחסור בתרופה מסוימת. לפי דוח של ה- FDA ביחס לחוסרים בשנת 2011, דווחו 251 חוסרים, מתוכם 182 בתרופות סטריליות להזרקה. מחסור בחומרי גלם: רוב חברות התרופות מתקשרות עם ספק בלעדי של חומרי גלם. במידה שלספק זה יש בעיות בייצור, בעיות איכות, או בשל ממצאי אודיט )ביקורת( של חברת התרופות או רשות רגולטורית יש החלטה לא להמשיך לעבוד עם אותו ספק, נוצר חוסר בחומרי הגלם. בעיות איכות: איכות היא פרמטר קרדינלי, המהווה את אחד משלושת העקרונות לאישור השימוש בתרופה מסוימת. תהליך ייצור תרופות הוא מורכב ומושתת על מאות עד אלפי פעולות שונות שצריכות להתבצע בדיוק קפדני בתנאי ייצור נאותים.)GMP( במקרים רבים, במהלך הייצור קיימות חריגות אשר רובן אינן משפיעות על איכות המוצר הסופי. יחד עם זאת, חלק מהחריגות ו/או תהליכי העבודה מביאים לכך שלעיתים יש לפסול אצוות שלא ניתן לשווקן. בעיות תפוקה בייצור: כל תהליך ייצור מושתת על הערכה כמותית של יכולת הייצור מול תחזית המכירות בשוק. ההיערכות הלוגיסטית לייצור בכמויות גדולות עשויה להיות מושפעת מבעיות בתהליך הייצור או בהערכת הכמות המקסימלית אותה ניתן לייצר בפרק זמן קבוע. עודף ביקוש: ביקוש-יתר שלא נחזה מראש מצד השוק, יכול לנבוע מהצלחת התכשיר, שינוי בדינמיקת הקליטה של מוצר חדש בשוק, קבלת מימון ציבורי בשווקים עיקריים מוקדם מהצפוי ועוד. הפסקת ייצור: ההחלטה על ייצור תכשיר היא מסחרית ומבוססת על יכולת היצרן להרוויח כסף ממכירת התכשיר. בשל מורכבות הייצור, הרגולציה המשמעותית והתחרות בשוק, במקרים רבים מחליטים יצרנים להפסיק לייצר את התרופה בשל חוסר כדאיות כלכלית. דוגמאות לחוסרים משמעותיים :Heparin לפני כמה שנים אירעו מספר מקרי מוות בארה"ב בשל שימוש בתכשירי הפארין. חקירה מאומצת של ה- FDA הביאה להבנה שהסיבה לכך נעוצה בספק החומר הפעיל מסין, שפעל למעשה ללא תנאי ייצור נאותים. תוצאות החקירה הובילו לשתי פעולות מתקנות האחת היא החלטה להקפיד יותר על תנאי הייצור, לרבות ביצוע אודיטים בקרב יצרני החומרים הפעילים, והשנייה הייתה פתיחה של סניפים בינלאומיים של ה- FDA כדי שיוכלו לבצע ביקורות במפעלים בכל העולם, היות שרוב יצרני חומרי הגלם אינם ממוקמים בארה"ב. כתוצאה מכך, הייתה תקופה בה רוב היצרנים והרשויות בחנו את ספקי החומר הפעיל והגיעו למסקנה, במקרים רבים, שהספק אינו עומד בתנאי ייצור נאותים, ולכן הפסיקו את הייצור עד מציאת ספק חומר פעיל מהימן. :Propofol תהליך הייצור של המוצר הסופי הוא מורכב, ובשתי ביקורות של ה- FDA אצל שני היצרנים העיקריים בארה"ב נמצאו בעיות איכות רבות בתהליך הייצור. עובדה זו, בשילוב עם העובדה שבקבוקון אחד של התכשיר נמכר בארה"ב במחיר נמוך מאוד, הובילו חלק מהיצרנים להחלטה להפסיק לייצר את המוצר בשל חוסר כדאיות כלכלית, כמו גם בשל ההשקעה שהייתה נדרשת לשם עמידה בתנאי האיכות הנדרשים לייצור. :Ben venue Laboratories יצרן זה הוא אחד היצרנים הגדולים והבודדים בעולם לתרופות אנטי-סרטניות סטריליות הניתנות בזריקה. חלק גדול מחברות התרופות הרב- לאומיות מבצעות את ייצור תרופותיהן האנטי- סרטניות במיקור חוץ )out-sourcing( באתר ייצור זה. כבר לפני כשלוש שנים, בביקורת של ה- FDA ולאחר מכן גם של ה- EMA, נמצאו ממצאים בעייתיים באשר לאי-עמידת המפעל בתנאי ייצור נאותים, שבסופו של דבר הביאו לשלילת אישור ה- GMP של המפעל. הדילמה שעמדה בפני הרשויות הייתה גדולה, היות שמדובר באתר שחולש על ההספקה העולמית של מספר רב של תרופות אנטי- סרטניות. אשר על כן, החלו הרשויות בתוכנית ביקורות עיתיות שנועדה לבדוק את תוכנית הפעולות המתקנות של המפעל, כדי להגיע לעמידה בתקני איכות נאותים. סאגה זו נמשכה כשלוש שנים, במהלכן בוצעה ביקורת של הרשויות כל שלושה חודשים במפעל. באופן מדהים, גם לאחר שלוש שנים, המפעל לא הצליח להגיע לרמה מתאימה. לפני כשנתיים, הופסק במפעל הייצור של כל תרופה שלא הוגדרה כחיונית או שהיה לה תחליף. מלפני כשנה התבקשו כל חברות התרופות למצוא אתרי ייצור חלופיים, ולפני מספר חודשים הופסק ייצור התרופות במפעל עד לקבלת אישור GMP מהרשויות. מקרה זה מעיד על אופן ההתמודדות של הרשויות שרצו למנוע משבר עולמי של מחסור בתרופות, ולכן אפשרו למפעל להמשיך לייצר לתקופה של עד שלוש שנים, למרות שלא עמד בדרישות תנאי ייצור נאותים. התמודדות הרשויות הרגולטוריות עם חוסרים בתרופות כאמור, עם העלייה בשכיחות החוסרים, הקים ה- FDA תוכנית לטיפול בחוסרים. התוכנית מתבססת על דיווח וולונטרי של יצרנים ו/או לקוחות על חוסרים. הבעיה הגיעה לרמה חמורה כזו שהביאה את הנשיא אובמה לפרסם צו נשיאותי בדצמבר 2011, הקורא להסדרת הנושא ולהקטנת החוסרים. ה- FDA פועל במספר מישורים על מנת להקטין חוסרים או למנוע אותם לגמרי. הפעולות בהן נוקט ה- FDA כוללות: בחינה של יחס סיכון/תועלת של חשיבות התרופה ומשמעות המחסור מול בעיית האיכות, והחלטה לאפשר המשך הייצור במקביל לתיקון בעיית האיכות מתן עדיפות בטיפול בבקשות המוגשות ל- FDA של שינויים )variations( המוגשים ל- FDA לאישור של שינוי בתהליכי ייצור, אישור של ספקי חומרי גלם חדשים ואישור של אתרי ייצור חדשים עידוד יצרנים אחרים להגדיל את נתח הייצור שלהם, על מנת לעמוד בגידול בביקוש בשל בעיית הספקה של יצרן אחר עזרה בשחרור מהיר יותר של אצוות לשוק; הארכת חיי מדף של מוצרים קיימים בשוק, כדי למנוע חוסר עד זמינות מוצר נוסף זירוז העבודה מול ה- DEA, כדי להשיג מכסות ואישורי יבוא לחומרים מפוקחים )סמים מסוכנים ופסיכטרופיים(. גם בישראל נתקלים מדי פעם במצב של חוסר. למעט התייחסות עמומה בחקיקה, המדברת על אחת מחובות בעל הרישום לאספקה שוטפת וסדירה של התכשיר, לא הייתה כל התייחסות רלבנטית של משרד הבריאות לתופעה. כחלק מהפקת הלקחים של פרשת האלטרוקסין החליט משרד הבריאות כי אחת מחובותיו היא לדאוג לזמינות של תרופות לאוכלוסייה בישראל. בשל כך, כחלק מניהול משבר בשוק התרופות, נבחנת גם הסוגיה אם הדבר עשוי להוביל למחסור בתרופה, והמשרד מנסה 10 אוקטובר Pharmaline

11 התוויה נוגד דלקות מסוג קורטיקוסטרואיד, לטיפול מקומי על פני העור, הפנים והקרקפת, בדלקות עור המגיבות לקורטיקוסטרואידים. חומר פעיל Mometasone Furoate 0.1% צורת מתן משחה, קרם, תרחיץ התוויה לטיפול במחלות עור עם סיבוך משני הנגרם על-ידי חיידקים רגישים לג נטמיצין ופטריות רגישות לקלוטרימזול. חומר פעיל Betamethasone Dipropionate 0.05% Clotrimazole 1% Gentamicin Sulfate 0.1% צורת מתן קרם התוויה לטיפול בדלקות עור המגיבות לקורטיקוסטרואידים כמו פסוריאזיס, נגעים סבוראים ואטופיק דרמטיטיס כרוני. מכיל נוגד דלקות מסוג קורטיקוסטרואיד וחומצה סליצלית כחומר קילוף ונגד גירוד. חומר פעיל Betamethasone Dipropionate 0.5 mg/g Salicylic acid 30mg/g צורת מתן משחה, תרחיץ Copyright Merck Sharp & Dohme (Israel-1996) Company Ltd., All rights reserved DB-12-IL-110-JA

12 מדיניות וכלכלת תרופות למצוא פתרון להבטחת המשך זמינות טיפול מתאים למטופלים בתכשיר האמור. סיכום סוגיית החוסרים בתרופות היא בעיה לוגיסטית ידועה, שעשויה להיות לה השפעה מהותית על המטופלים. בשל כך, בעיית החוסרים בתרופות הפכה להיות נושא של מדיניות לאומית בבריאות הציבור. הן הרשויות בארה"ב והן הרשויות בישראל נדרשו לנושא ונקטו בפעולות שונות, על מנת למזער את הנזק האפשרי כתוצאה מחוסרים בתרופות, ובמידת האפשר למנוע אותם לגמרי. הערה: הדעות המובעות במאמר זה הן דעותיו האישיות של המחבר, ואינן מייצגות בהכרח את עמדת מקום עבודתו. רשלנות רוקחית מאת עילית רפאל עילית רפאל - עורכת דין, מוסמכת במשפטים, מרצה לתואר שני בניהול מערכות בריאות באוניברסיטת בר-אילן ושותפה במשרד עורכי דין המתמחה בתחום רשלנות רפואית. מדור זה בא לתת מענה לשאלות המתעוררות אצלכם, הרוקחים, במהלך עבודתכם השוטפת והנוגעת לאחריותכם המקצועית- משפטית. לצורך זה אסקור פסיקות רלוונטיות בתחום מהארץ ובעיקר מהעולם. אשמח אם תפנו אליי בכל שאלה ו/או התלבטות ואשתדל לתת עצות שיוכלו לשמש את העוסקים בתחום. תחום הרוקחות הפך ליותר מורכב מבחינה משפטית עם השנים. זאת, עקב השינויים הרבים שעברו על החברה הן מבחינה חקיקתית והן מבחינה תרבותית ואף צרכנית. למשל, המעבר מהגישה הפטרנליסטית לגישה שלפיה החולה הוא צרכן ובעל זכויות ולוקח חלק פעיל בהחלטות על בריאותו. עד לפני מספר שנים, בית המרקחת היה מיועד ל חולים, אולם תרבות הצריכה של תרופות ו/או מוצרים המסווגים כתרופות השתנתה, ובית המרקחת עבר שינויים רבים וכבר אינו מיועד רק להנפקת תרופות. כיום, בית המרקחת מתייחס אלינו כאל צרכנים המעוניינים לשמור על בריאותם ומוכר לנו גם תוספי מזון, ויטמינים ותרופות טבעיות. במצב כזה הרוקח כבר אינו רק מנפק תרופות, אלא ממליץ, מחליף, מסביר, מאשר, ותפקידו הפך מורכב הרבה יותר. בהתאם לכך גם אחריותו כלפי הצרכנים מתרחבת. קיימים מצבים ברורים לכאורה, שבהם הרוקח יהיה אחראי במקרה של נזק ללקוח. לדוגמה: אם ניפק תרופה במינון לא נכון, או ניפק תרופה לא נכונה בגלל שם דומה או כמעט זהה, או ביצע הכנה שגויה של התרופה או החליף בין מרשמים של שני לקוחות שונים. מקרים מעין אלה דומה כי אין מחלוקת משפטית שאסור שיקרו, ואם אכן קרו וגרמו נזק, הרי שהרוקח הוא האחראי לנזק. אולם ישנם מקרים שאינם כה ברורים וחד-שמעיים ונמצאים בתחום האפור של האחריות, כמו, למשל, מה קורה אם הרוקח ניפק תרופה שגויה בגלל כתב היד של הרופא שכתב את המרשם? מקרים מעין אלה יעניינו אותנו בסקירות הבאות, ואנו ננסה לבחון אותם ולבדוק אותם מול הפסיקות והגישות של בתי המשפט. הפעם ננסה לבדוק האם לרוקח יש חובה להזהיר מפני תופעות לוואי אפשריות כתוצאה מצריכת התרופה המונפקת, כאשר נקודת המוצא היא שהתרופה מונפקת בדיוק כפי שנרשמה במרשם הרופא. בחיי היומיום אנו יודעים מהניסיון כי לא אחת רוקחים אינם מזהירים אותנו מפני תופעות לוואי בבואנו לרכוש תרופה המונפקת לנו במרשם מהרופא המטפל. בפסיקה הישראלית אין התייחסות לחובת האזהרה של הרוקח מפני תופעות לוואי צפויות. מה שאנו יודעים הוא כי על יצרן התרופות חלה חובה רחבה לספק באריזת התכשיר עלון אשר יש בו פירוט נרחב על תופעות הלוואי, מן הנפוצות ביותר ועד הנדירות ביותר. בנוסף, צריך שתהיה בעלון גם הדרכה כיצד לפעול במקרה של הופעות תופעות לוואי. בארצות הברית ישנה פסיקה נרחבת בנושא זה, והפסיקה בכללותה מסירה מהרוקח את האחריות להזהיר את הצרכנים, ומטילה אחריות זו על הרופא המטפל. שכן, הרופא המטפל הוא זה שמחליט איזו תרופה לרשום ומכיר את החולה ואת ההיסטוריה הרפואית שלו. אך לכל כלל יש יוצא מן הכלל. אביא לפניכם מספר דוגמאות לפסיקות שכן הטילו את האחריות להזהיר על הרוקח. במדינת אילינוי נפסק כבר ב כי כאשר לבית המרקחת ידוע על אלרגיה של לקוח ועל התוויית-נגד לתרופה אותה רשם לו הרופא, לבית המרקחת יש חובה או להודיע לרופא המטפל או להזהיר את הלקוח על הסכנה הצפויה משימוש בתרופה. גם בנבאדה נפסק כך במקרה דומה ב במדינת אינדיאנה נפסק ב כי לבית המרקחת יש חובה להזהיר לקוח מפני נזק לכליות, כאשר הלקוח התלונן בפני הרוקח על סימפטומים חריגים כתוצאה מהשימוש בתרופה ומחשב בית המרקחת התריע פעמיים כשהתרופה נופקה לחולה, אבל הרוקח התעלם מההתרעה. במסצ'וסטס אישר בית המשפט כי לרוקח אין חובת אזהרה כללית, אבל יש לו חובה להזהיר לקוח כאשר הלקוח קיבל שני מרשמים ובהן שתי תרופות שקיימת ביניהן תגובה בין-תרופתית ושהופיעה על כך התרעה במחשב הרוקח כאשר הוא ניפק אותם ביחד. אם נסכם את פסקי הדין, נראה שהמצב בעניין האזהרה די ברור והגיוני. לרוקח אין חובת אזהרה כללית וגורפת אלא במקרים בהם ידוע לו על תגובה בין-תרופתית בין שתי תרופות שהוא מנפק, או כשהלקוח מתלונן על תופעה מסוימת, ובוודאי כאשר המחשב מתריע על בעיה כלשהי. כפי שראינו, חובת האזהרה במרשם שנופק על ידי רופא מוטלת על הרופא, אבל כאשר אין רופא בתמונה והרוקח נכנס לנעליו, גם האחריות עוברת אליו. במאמר הבא נבחן את מידת האחריות של הרוקח בניפוק תרופות ללא מרשם או בתוספי תזונה, כאשר לא היה רופא שבדק את ההיסטוריה הרפואית של החולה והממליץ העיקרי הוא הרוקח. האם חלה עליו החובה לתשאל את הצרכן? על כך במאמר הבא. עילית רפאל - עורכת דין, מוסמכת במשפטים, מרצה לתואר שני בניהול מערכות בריאות באוניברסיטת בר-אילן ושותפה במשרד עורכי דין המתמחה בתחום רשלנות רפואית. elit@nr-low.co.il בטלפון: או בפקס: הערה: הכותבת ומערכת העיתון אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים על תוכן הדברים, ומדור זה אינו מהווה תחליף לייעוץ משפטי מקצועי. 12 אוקטובר Pharmaline

13 למידע נוסף: תרו תעשיה רוקחית בע מ יורו פארק, בית איטליה, יקום 60972, טל

14 זרקור מאת אופיר לבון, עדי בן-זאב וידידיה בנטור טעויות תרופתיות מחוץ למוסדות רפואיים בפרספקטיבה של מרכז הרעלות ארצי תקציר רקע: טעויות תרופתיות )ט"ת( הן בעיה משמעותית במערכת הבריאות. מרבית המחקר בנושא נעשה במסגרת מוסדות רפואיים, רק מחקרים בודדים העריכו את המצב מחוץ למוסדות אלו. מאגר המידע של מרכז הרעלות ארצי הוא כלי איכותי להערכה של טעויות רפואיות המדווחות על ידי מטפלים רפואיים ועל ידי הציבור. מטרת המחקר היא להעריך ט"ת מחוץ למוסדות רפואיים מהפרספקטיבה של מרכז הרעלות. שיטות: מחקר פרוספקטיבי תצפיתי עם מעקב של כל מקרי ט"ת מחוץ למוסדות רפואיים, שדווחו למרכז ההרעלות בין החודשים אוגוסט לדצמבר בכל מקרה ט"ת מולא שאלון מובנה ומפורט ובוצעה שיחת מעקב. המידע שנאסף כלל פרטים דמוגרפיים, נסיבות וסוג הטעות והתוצאה שלה. תוצאות: במהלך תקופת המחקר הוכללו ונותחו 1,381 מקרי ט"ת עוקבים. מרבית הדיווחים היו אודות אירוע בודד )1, %( המערבים תרופה בודדת )1, %(. קבוצת הגיל השכיחה ביותר הייתה של ילדים מתחת לגיל 6 שנים ) %(. האחראי העיקרי לטעות היה הורה ) %( או החולה עצמו ) %(. הסוגים העיקריים של מקרי ט"ת היו מנה שגויה ) %(, תרופה שגויה )415 - )30.1% ומנה כפולה מיותרת 309( -.)22.4% קבוצות התכשירים התרופתיים השכיחים ביותר המעורבים בטעויות היו משככי כאב 378( - )27.4% ואנטיביוטיקה 169( -.)12.2% הפורמולציה השכיחה ביותר הייתה תמיסה לבליעה ) %(. הסיבות העיקריות לט"ת היו בלבול בין תכשירים בגלל אריזות דומות 433( -,)31.4% אי-הבנת ההוראות 386( -,)28% וטעויות זיכרון ותיאום 311( -.)22.5% מעקב הושלם ב- 846 )61.3%( מקרים; 822 )97.1%( מתוכם היו ללא סמיניים או עם ביטוי קליני קל. דווח רק מקרה אחד עם הסתמנות קלינית חמורה. לא היו מקרי תמותה. 229 )27.1%( מקרים עברו הערכה במתקן רפואי, ורק )5%( 42 מטופלים נזקקו לטיפול כלשהו. מסקנות: מרבית אירועי ט"ת מחוץ למוסדות רפואיים המדווחים למרכז הרעלות ארצי הם קלים וחולפים. עדיין ייתכנו מקרים חמורים והשיעור הגבוה יחסית של הפנייה לבירור רפואי בשל ט"ת מגביר את העומס על מערכת הבריאות. שיפור באריזה וסימון תרופות והדרכת המטופל הינם חיוניים לצמצום היארעות של ט"ת. רקע טעויות תרופתיות )ט"ת( הן סיבה משמעותית לתחלואה ולתמותה ]1[. בארה"ב השיעור של השנתי המוערך תמותה מט"ת הוא 98 אלף מקרי מוות ]2[. בעוד עיקר המחקר על ט"ת מבוצע במוסדות רפואיים, המידע על ט"ת מחוץ למוסדות אלו הוא נתונים איסוף מוגבל. אודות התנהגות המטופל בביתו, לרבות הטיפול הוא העצמי, הרפואי בעייתי ולא עקבי. מרכז מידע בהרעלות משרת את הציבור הכללי ומתעד מידע רלוונטי על ט"ת שדווחו על ידי הציבור. מספר מחקרים על הרעלות ממרכזי במהלך פורסמו ט"ת רבים ]3-15[. השנים רטרוספקטיביים מהם כמה ]4-11,13,15[. התמקדו מהמחקרים בקבוצות גיל פרטניות, למשל ילדים ]3,7,12,13[ חלק ]8,9[. וקשישים מהמחקרים עסקו בטעויות יטרוגניות ולא בט"ת מחוץ למוסדות רפואיים ]4,5,10,11[. יש צורך בהערכה קפדנית פרוספקטיבית של ט"ת מחוץ למוסדות רפואיים עם מעקב. מטרת מחקר זה היא להעריך ט"ת מהציבור שדווחו למרכז ההרעלות הארצי. שיטות אנו ביצענו מחקר פרוספקטיבי תצפיתי, עם מעקב על כל מקרי ט"ת מחוץ למוסדות רפואיים שדווחו למרכז הרעלות הארצי, בין החודשים אוגוסט לדצמבר המכון הארצי למידע בהרעלות שבקריה הרפואית לבריאות האדם רמב"ם משרת את כל אוכלוסיית מדינת ישראל, שמנתה בתקופת המחקר 7,343,000 איש )נתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה לשנת 2008(. זהו מרכז המידע להרעלות היחיד בישראל המשרת את כלל הציבור וגם צוותים רפואיים, וזמין 24 שעות ביממה במשך כל השנה. הדיווח למרכז ההרעלות אינו מחייב. המידע נמסר על בסיס דיווח עצמי התנדבותי. המידע משקף את מה שנמסר על ידי הפונים למרכז )36.6%( 505 המידע. תהליך הייעוץ )22.4%( 309 כולל נטילת היסטוריה רפואית, הערכה של )11.3%( 156 מצב החולה והחשיפה, )20.9%( 288 מתן ייעוץ לגבי עזרה )7.9%( 109 ראשונה והמלצות לגבי )1.0%( 14 המשך מעקב וטיפול. נתוני הייעוץ מתועדים בטופס מובנה הכולל את הפרטים הדמוגרפיים מספר מקרים ]n,%[ של הפונה והחולה, פרטי החשיפה, כולל חומר, )65.8%( 909 דרך, מנה, אתר ונסיבות, זמן ומשך האירוע, הסתמנות קלינית, נתוני )7.8%( 108 )12.6%( 174 הערכה עדכנית קלינית ומעבדתית, והמלצות )6.4%( 89 מעקב וטיפול. חומרת האירוע מדורגת על )2.5%( 34 פי קריטריונים ידועים )4.9%( 67 ומקובלים, שכוללים אתסמיני, קל, בינוני, חמור, תמותה, לא רלוונטי ]16,17[. הנתונים מוזנים למאגר מידע ממוחשב על בסיס תוכנת Access 2007 Microsoft Corporation,( )USA על שרת.SQL הרשומות במאגר המידע עוברות בקרת איכות עיתית. שיטת איסוף ותיעוד מידע זו של הייעוצים במרכז ההרעלות תוארה בספרות בעבר ]17-19[. כל מקרה עובר סיווג לפי רשימה מובנית של קטגוריות וסוגים. אחד הסיווגים הוא ט"ת לא מכוונת, שהגדרתה היא כל מקרה של נטילה או מתן תרופה לקויים בגלל טעות בכל שלב בתהליך הטיפול התרופתי. במהלך תקופת המחקר כל רשומות הייעוץ נסקרו באופן טבלה 1: התפלגות גיל קבוצת גיל ]שנים[ מספר מקרים ]n,%[ <65 לא ידוע טבלה 2: זמן מחשיפה לדיווח זמן מחשיפה לדיווח ]שעות[ <24 לא ידוע 14 אוקטובר Pharmaline

15 דר' אופיר לבון - המכון הארצי למידע בהרעלות, רמב"ם - הקריה הרפואית לבריאות האדם, חיפה; היחידה לפרמקולוגיה ולטוקסיקולוגיה קלינית, מרכז רפואי כרמל, חיפה. דר' עדי בן-זאב - המכון הארצי למידע בהרעלות, רמב"ם - הקריה הרפואית לבריאות האדם, חיפה. פרופ' ידידיה בנטור - המכון הארצי למידע בהרעלות, רמב"ם - הקריה הרפואית לבריאות האדם, חיפה; הפקולטה לרפואה על-שם משפחת רפפורט, הטכניון - מוסד טכנולוגי לישראל, חיפה יומיומי והמקרים המתאימים לסיווג של ט"ת לא מכוונת נאספו. בהמשך, הרשומות מוינו לפי אתרי ההתרחשות. טעויות שהתרחשו במוסד רפואי )מרפאה, בית חולים( הוצאו מהמחקר. המקרים שנותרו עברו הערכה מעמיקה, וכל מקרה שנמצא לא מתאים להגדרה של ט"ת הוצא גם הוא מהמחקר. שיחת מעקב בוצעה תוך מספר ימים עד שבוע. במהלך השיחה הושלם מידע חסר, ותועדה התוצאה הקלינית של הט"ת, לרבות התערבויות רפואיות. עד שני ניסיונות להשלמת שיחת המעקב בוצעו. כל הנתונים מהייעוץ הראשוני ומשיחת המעקב הוכנסו לגיליון נתונים אלקטרוני הכולל פרטים דמוגרפיים, מידע מלא אודות הטיפול התרופתי והטעות, הסתמנות קלינית ודרגת חומרה, פרטי הייעוץ הטוקסיקולוגי והתוצאה הקלינית. ניתוח סטטיסטי בוצע באמצעות תוכנת.)Microsoft Corporation, USA( Excel 2007 המחקר אושר בוועדה האתית המוסדית של הקריה הרפואית לבריאות האדם רמב"ם. תוצאות במהלך תקופת המחקר תועדו במרכז ההרעלות 1,409 מקרים של ט"ת לא מכוונת מחוץ למוסדות רפואיים. 28 מקרים הוצאו מהמחקר לאחר שנמצא כי סווגו באופן שגוי. 1,381 מקרי ט"ת נכללו בניתוח הסופי של המחקר. אלו היוו 12.4% מכלל הדיווחים בתקופה המקבילה. ילדים מתחת לגיל 6 שנים היו קבוצת הגיל השכיחה ביותר במקרי הט"ת )58.9%,814=n(. מבוגרים מעל גיל 18 שנה היו מעורבים ב- 397 )28.7%( מקרים. התפלגות הגילאים מוצגת בטבלה 1. חלוקת המגדר הייתה שווה במידה רבה; ב- 708 )51.3%( מקרים המין היה נקבה. )97.8%( 1,350 מקרי ט"ת עירבו תרופה בודדת. מרבית הטעויות היו חד-פעמיות )88.3%,1220=n(. באופן מובהק הט"ת אירעו בשעת לילה )0.0001>p,836=n,60.5% test].)]df=1, Chi רוב המקרים דווחו למרכז ההרעלות תוך שעה )65.8%,909=n(. התפלגות זמן הדיווח משעת האירוע מוצגת בטבלה 2. הטעות השכיחה הייתה מנה שגויה ),476=n 34.5%(. תרופה שגויה ניתנה ב- 415 )30.1%( מקרים. התפלגות סוגי הטעויות מוצגת בטבלה 3. הגורם האחראי לטעות היה הורה ב- 773 )56%( מקרים. טעות עצמית של החולה הייתה ב- 435 )31.5%( מקרים אחרים. התפלגות הגורם האחראי לטעות מוצגת בטבלה 4. קשת מגוונת של תכשירים פרמקולוגיים היו מעורבים במקרי הט"ת. הקבוצה הפרמקולוגית השכיחה הייתה משככי כאב )27.4%,378=n(, כאשר פרצטמול היה התכשיר השכיח ביותר )11.9%,165=n(. תרופות אנטיביוטיות היו הקבוצה הבאה בשכיחות )12.2%,169=n(, כאשר פניצילינים )5.9%,81=n( היו הכי שכיחים בקבוצה זו. התפלגות הקבוצות הפרמקולוגיות והתכשירים הבולטים מוצגת בטבלה 5. תרופות ללא מרשם רופא over( )the counter היו מעורבות בקרוב למחצית המקרים 47.9%(.)n=661, תכשירים המיועדים למתן פומי היו הכי שכיחים במקרי הט"ת: תמיסה לבליעה ב- 589 )43.3%( מקרים וטבליה או קפסולה בעוד )29.3%( 404 מקרים. התפלגות צורות ההגשה מוצגת בטבלה 6. דרך המתן השכיחה ביותר הייתה הדרך הפומית )80.4%,1110=n(. התפלגות דרכי המתן מוצגת בטבלה 6. הסיבה לטעות הייתה לרוב אחת משלוש: בלבול בין תכשירים בגלל דמיון אריזות n=386,( אי-הבנת ההוראות,)n=433, 31.4%( 28%(, ובעיות זיכרון ותיאום )22.5%,311=n(. התפלגות הסיבות לט"ת מוצגת בטבלה 7. ב- 1,120 )81.1%( מקרים המלצת היועץ במרכז ההרעלות הייתה השגחה בבית. ב- 252 מקרים נוספים ניתנה המלצה לפנות למתקן רפואי )מוקד, מרפאה או חדר מיון(. התפלגות ההמלצות של מרכז ההרעלות מוצגת בטבלה 8. שיחת מעקב הושלמה ב- 846 )61.3%( מקרים. הסיבות לאי-השלמת שיחת המעקב היו מספרי טלפון חסרים או שגויים, פונים לא מעודכנים והיעדר תשובה בשני ניסיונות התקשרות. הסתמנות קלינית כלשהי הייתה רק ב- 113 טבלה 5: התפלגות התכשירים התרופתיים מספר מקרים ]n,%[ קבוצות פרמקולוגיות )27.4%( 378 משככי כאב תרופות אנטיביוטיות תכשירי אא"ג ויטמינים תכשירי צינון ושיעול תכשירים עוריים תרופות קרדיאליות סימפטומימטיים אנטיהיסטמינים הורמונים אחר )12.2%( 169 )7.0%( 96 )7.2%( 99 )6.4%( 88 )4.7%( 65 )4.1%( 56 )4.9%( 68 )2.9%( 40 )2.2%( 30 )21.1%( 292 טבלה 3: סוג הטעות התרופתית מספר מקרים סוג הטעות ]%,n[ )34.5%( 476 מנה שגויה )30.1%( 415 תרופה שגויה )22.4%( 309 מנה נוספת מיותרת )5.1%( 70 טעות תזמון )3.9%( 54 טעות אחסון )2.1%( 29 טעות דרך מתן )0.9%( 12 חולה לא נכון )0.1%( 2 שילוב תרופתי שגוי )1.0%( 14 שילוב טעויות טבלה 4: הגורם האחראי לטעות מספר מקרים ]%,n[ הגורם האחראי לטעות )56.0%( 773 הורים )31.5%( 435 המטופל עצמו )6.7%( 93 מטפל לא מקצועי אחר )1.5%( 21 רופא/אחות )1.4%( 19 רוקח )2.9%( 40 לא ברור )13.4%( מהט"ת שבהן הושלם המעקב. טבלה 9 מציגה את התפלגות ההסתמנויות הקליניות. מבין המקרים עם השלמת מעקב, ב- 229 תרופות פרטניות פרצטמול: n=165, 11.9% איבופרופן: n=144, 10.4% פניצילינים: n=81, 5.9% ויטמין n=88, 6.4% :D אוקטובר 15 Pharmaline

16 זרקור )27.1%( מהם האדם החשוף לט"ת הגיע למתקן רפואי כלשהו; )20.7%( 175 הגיעו למרפאה או למוקד אמבולטורי; ו- 53 )6.3%( נוספים הגיעו לחדר מיון. בהשוואה, רק ל- 108 מהם ניתנה המלצה של היועץ במרכז ההרעלות להגיע למתקן רפואי )68 למוקד אמבולטורי, 40 לחדר מיון(. השאר הגיעו על דעת עצמם. מבין 617 מקרים שנותרו בבית, רק 20 מהם קיבלו המלצה להגיע למתקן רפואי ולא מימשו אותה )ל- 16 מקרים הומלץ להגיע למוקד אמבולטורי, ול- 3 - לפנות לחדר מיון(. בדיקות דם בוצעו ל- 41 חולים מבין כל המקרים עם מעקב שלם. אלקטרוקרדיוגרם )ECG( בוצע ב- 11 מקרים. טיפול ניתן ב- 42 )5%( מקרים. שטיפת עין הייתה ההתערבות הטיפולית השכיחה )17 מקרים(. תרופות למטרת הקלה תסמינית ניתנו ב- 15 מקרים. נוזלים ניתנו ב- 9 מקרים ופחם פעיל - במקרה בודד. )12.4%( 105 חולים נותרו להשגחה במתקן רפואי; )7.2%( 61 שהו בהשגחה בת מספר שעות במוקד אמבולטורי; )3.9%( 33 חולים שהו בהשגחה דומה בחדר מיון; ו- 11 )1.3%( נוספים הושארו באשפוז להשגחת לילה. מתוך כלל המקרים עם מעקב שלם, 733 )86.6%( היו אתסמיניים. חומרה קלינית קלה הייתה ב- 89 )10.5%( מקרים, הסתמנות קלינית בינונית ב- 23 )2.8%( מקרים, והסתמנות חמורה - רק במקרה אחד של ילד בן 10 שנים שקיבל בטעות Tramadol במקום משכך כאב אחר ופיתח דיכוי נשימה והכרה. לא תועדה תמותה באף מקרה ט"ת במחקר. דיון במחקר זה הערכנו פרוספקטיבית 1,381 מקרי ט"ת עוקבים שהתרחשו מחוץ למוסדות רפואיים ודווחו למרכז ההרעלות הארצי, עם השלמת מעקב ב- 61.3% מהם. מקרים אלו מהווים 12.4% מכלל המקרים שדווחו למרכז ההרעלות בתקופה המקבילה, ומייצגים שיעור של 44 אירועי ט"ת באוכלוסייה הכללית לכל 100 אלף תושבים. שיעור זה דומה למדווח במחקרים אחרים ממרכזי הרעלות ]11,14[. סביר להניח שהשיעור האמיתי של ט"ת בציבור הוא גבוה הרבה יותר. רק חלק מהמקרים מדווח למרכז הרעלות. יש המעריכים את השכיחות בפי 100 מהנתונים המדווחים ]20[. מרבית הט"ת במחקר זה דווחו תוך שעה עד שעות בודדות. סביר להניח שמקרי ט"ת אחרים התרחשו ללא ידיעה או שהתגלו מאוחר יותר ולא דווחו. ללא קשר להיארעות האבסולוטית, מחקר זה חושף את המאפיינים והמגמות של ט"ת בציבור הכללי, מנקודת מבט של מרכז הרעלות ארצי, טבלה 6: התפלגות דרכי הגשה ומתן מספר מקרים ]n,%[ דרך הגשה )43.3%( 598 תמיסה לבליעה )29.3%( 404 טבליה/קפסולה )7.7%( 107 טיפות )6.4%( 88 נר רקטלי )5.3%( 73 תמיסה לשימוש חיצוני )3.7%( 51 תמיסה להשאפה )2.0%( 27 תכשיר עורי )1.2%( 17 תמיסה להזרקה )0.1%( 1 מדבקה עורית (1.1%) 15 חסר תיעוד טבלה 7: התפלגות הסיבות לטעויות סיבות בלבול תכשירים בגלל דמיון אריזות אי הבנת הוראות בעיות זיכרון ותיאום תקלות הכנה ומדידה תקלות אחסון הוראות שימוש שגויות חסר תיעוד וכך מאפשר קידום התערבויות מתאימות לשיפור הטיפול התרופתי והבטיחות התרופתית. מרבית הט"ת הן אירוע בודד עם תרופה אחת בנטילה פומית, שהסתיימו לרוב ללא הסתמנות קלינית או עם הסתמנות קלה. רק במיעוט המקרים היה צורך בהתערבות רפואית. למרות זאת, האפשרות לתוצאה קלינית חמורה קיימת ודורשת התייחסות. קרוב ל- 90% מהטעויות היו מנה שגויה או מנה כפולה או תרופה שגויה. גם במחקרים אחרים שפורסמו בעולם סוגי הטעויות הללו יחד היוו את מרבית המקרים, אם כי בהתפלגות פנימית שונה ]11,14[. יש לכוון את מאמצי השיפור לצמצום טעויות אלו, ולא לכיוון טעויות אחרות כגון טעויות תזמון, דרך מתן ואחסון. באופן מעניין, לכל אחד מהסוגים השכיחים של הט"ת הייתה לרוב סיבה אחת. תרופה שגויה ניתנה לרוב בגלל בלבול בין אריזות דומות של התרופות. מנה שגויה ניתנה בדרך כלל בשל אי-הבנת ההוראות והרבה דרך מתן פומי רקטלי עיני השאפה נזלי תוך אוזן תת עורי תוך שרירי עורי וגינלי חסר תיעוד מספר מקרים ]n,%[ )31.4%( 433 )28.0%( 386 )22.5%( 311 )7.5%( 104 )1.3%( 18 )1.2%( 17 )8.1%( 112 מספר מקרים ]n,%[ )80.4%( 1110 )6.3%( 87 )4.4%( 61 )3.2%( 44 )2.2%( 31 )1.4%( 19 )0.65%( 9 )0.65%( 9 )0.4%( 6 (0.3%) 4 (0.1%) 1 פחות בשל טעות מדידה או הכנה. בעיות זיכרון ותיאום גרמו לרוב המקרים של מתן מנה נוספת/כפולה מיותרת. האריזה והסימון של התרופות נמצאו במחקר כבעלי חשיבות גבוהה. אריזות דומות וגרפיקה )כיתוב, איורים וצבע( לקויה צפויים להעלות את שיעור הט"ת ]21-25[. זה חמור יותר כאשר מי שנותן את התרופה הוא אדם ללא הכשרה רפואית מקצועית, לרבות החולה עצמו. אריזה וסימון ראויים יבטיחו במידה רבה את המתן הנכון של התרופה. עם זאת, למרות פרסומים רבים על חשיבות האריזה והסימון, קיימים פערים ותקלות בתרופות רבות, כפי שגם הודגם במחקר זה ]26,27[. חלק מהליקויים הם כיתוב לא ברור, בחירת צבעים לא מוצלחת והיעדר שימוש במרכיבים טקטיליים לשיפור הזיהוי ]21[. במחקר זה, ט"ת רבות אירעו בלילה. נתון זה מצביע על צורך מובהק יותר לשפר את האריזה והסימון של תרופות המשך בעמוד אוקטובר Pharmaline

17

18 רוקחות קלינית בעריכת הילה זוהר-קונטנטה דר' הילה זוהר-קונטנטה - מ.מ מנהלת בית המרקחת, בי"ח הרצפלד מקרה מהחיים מאת דורית דיל )נחליאלי( ש.מ, בן, 41 כשלושה חודשים לאחר תחילת טיפול עם,Zyprexa הגיע למרפאה לביקורת שגרתית. רקע יליד הארץ, רווק, מתגורר עם אימו. סובל ממחלה סכיזו-אפקטיבית, היפרטריגליצרידמיה, סוכרת. תופעות לוואי מטבוליות מספר תרופות אנטי-פסיכוטיות ידועות כגורמות להיפרגליקמיה, עלייה במשקל, היפרליפידמיה ויתר לחץ דם. תופעות לוואי אלו שכיחות יותר בתרופות אנטי- פסיכוטיות מדור שני, ובכללן Olanzapine,.Quetiapine, Clozapine, Risperidone מבין התרופות האטיפיות - Clozapine ו- Olanzapine הן בעלות הנטייה הגדולה ביותר לגרום לתופעות לוואי מטבוליות. שכיחות נמוכה יותר של תופעות לוואי אלו קיימת ב- Aripiprazole וב- Ziprasidone. תופעות לוואי אלו העלו חשש משמעותי למחלות קרדיווסקולריות וגורמים נוספים, לאור תמותה מוקדמת שנצפתה בממוצע במטופלים עם סכיזופרניה. היפרגליקמיה וסוכרת דווחו בשימוש בתרופות אנטי-פסיכוטיות, כולל היפרגליקמיה קיצונית הקשורה לקטואצידוזיס, היפראוסמולר קומה ומוות. עלייה ברמות גלוקוז יכולה להתרחש משנית לעלייה במשקל או ללא קשר לכך. יש לנטר כל מטופל לתסמיני וסימני היפרגליקמיה. מומלץ לנטר בתדירות גבוהה יותר חולי סוכרת וחולים בעלי גורמי סיכון לסוכרת )השמנה, היסטוריה משפחתית של סוכרת(, שמתחילים טיפול בתרופה אנטי-פסיכוטית. במקרים מסוימים, היפרגליקמיה נעלמה עם הפסקת התרופה האנטי-פסיכוטית, אך בחלק מהמקרים נדרש המשך טיפול בסוכרת למרות הפסקת התרופה. השמנה נצפתה השמנה משמעותית תלוית מינון. מחקר ה- CATIE מצא כי מבוגרים שלקחו Olanzapine העלו בממוצע ק"ג בחודש במהלך 18 חודשים. 30% מהמטופלים העלו 7% ומעלה ממשקל הגוף ההתחלתי שלהם. עלייה ברמות השומנים בדם - רמות השומנים בדם עולות בהקשר לעלייה במשקל. ישנה חשיבות רבה לניטור תופעות לוואי מטבוליות בנוטלים תרופות אנטי-פסיכוטיות. למרות שבתחילה ההמלצות לניטור היו מיועדות לתרופות אנטי-פסיכוטיות דור שני, קיימות היום המלצות לניטור מטבולי בכל המטופלים הנוטלים תרופות אנטי-פסיכוטיות, לאור עלייה במחלות קרדיווסקולריות וסוכרת. אפשר שיהיה צורך במדידות תכופות יותר במטופלים ספציפיים )לדוגמה, עלייה בשומנים ובגלוקוז במטופלים עם השמנה משמעותית(. בחירת אסטרטגיה לטיפול בהשמנה ובעיות מטבוליות אחרות תלויה במספר גורמים: היסטוריה של תגובות לתרופות אנטי- פסיכוטיות שונות, חומרת ההפרעות המטבוליות ורצון המטופל לערוך שינויים באורח חייו. האפשרויות כוללות טיפול סימפטומטי )תרופות לשומנים בדם, איזון סוכרת, טיפול ביתר לחץ דם(. במידה שמטופל פיתח סוכרת במהלך הטיפול בתרופות אנטי-פסיכוטיות, יש לדאוג לביצוע הערכה ע"י רופא משפחה. שמירה על תזונה מתאימה ופעילות גופנית יכולות לעזור למטופלים מסוימים עם דיסליפידמיות והשמנה קלות עד בינוניות, אולם עדויות ליעילות אסטרטגיה זו מוגבלות בחולי סכיזופרניה. ישנן עדויות ממחקרים רנדומליים מבוקרים כי מתן Metformin מ ג ליום נסבל היטב ויעיל להפחתת משקל בחולי סכיזופרניה. רוב המחקרים מצאו כי שבועות של טיפול בעזרת Metformin הובילו להפחתה של כ- 50% מהמשקל שהועלה עקב הטיפול האנטי-פסיכוטי )למחקרים אלו לא נבחרו מטופלים עם סוכרת או טרום-סוכרת(. אסטרטגיה נוספת שדווחה הינה ניסיון למעבר מתרופות בעלות סיכון גבוה יחסית, לתרופות בעלות סיכון נמוך לתופעות לוואי מטבוליות. ניסיון זה נמצא יעיל במקרים מסוימים, אך לא תמיד בקידום ירידה במשקל ושיפור מצב השומנים בדם. מטופל בתרופות הבאות: Tritace 5mg 1x1/day Zyprexa 10mg 1x2/day Clonex 2mg 1x2/day Miro 30mg 1x1/day Glucomin 850mg 1x3/day Novonorm 1mg 1x3/day Prandase 50mg 1x3/day INS Lantus 16 IU Bezafibrate 400mg 1x1/day בבדיקות מעבדה: HbA1c עלה במהלך שלושת החודשים האחרונים מ- 6.1% ל- 8.5%. טיפול: Zyprexa הינה תרופה אנטי-פסיכוטית שעלולה לגרום לתופעות לוואי מטבוליות בשיעור גבוה יחסית לתרופות אנטי-פסיכוטיות אחרות. LDL עלול לתרום לעלייה ברמות Mirtazapine וטריגליצרידים..Risperdal הוחלפה ב- 4mg Zyprexa כעבור מספר חודשים ירדו ערכי HbA1c מ- 8.5% ל- 5.7%. HbA1c בביקור אחרון היה 5.1%. לאור ערכי HbA1c ותלונות על נטייה להיפוגליקמיה, הופסק בהדרגה מתן Prandase ו- Novonorm. בשלב זה לא שונה הטיפול עם Mirtazapine לאור תגובה טובה של המטופל ורמות טריגליצרידים גבוהות המטופלות עם.Bezafibrate הכותבת: דר' דורית דיל )נחליאלי(,Pharm D רוקחת קלינית מחוז ת"א יפו, שב"כ תופעות לוואי מטבוליות של תרופות אנטי-פסיכוטיות 18 אוקטובר Pharmaline

19 כלול 2 בסל הבריאות חדש A new era in anti platelet therapy 1 : Saving more lives* Giving BRILINTA instead of clopidogrel to 1,000 ACS patients** for 12 months resulted in: 1 19 fewer CV death, MI or stroke 11 fewer CV deaths 9 fewer cases of stent thrombosis (possible, probable or definite) No increase in bleedings requiring transfusion BRL-12-IL-16-Ad * than clopidogrel ** patients admitted to the hospital with ACS 1. Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009; 361: Brilinta is a registered trademark of the AstraZeneca group of companies. The AstraZeneca logo is a trademark of the AstraZeneca Group of Companies. 2 BriLiNTA כלולה בסל הבריאות עבור: a. מניעת אירועים אתרותרומבוטיים בחולים עם תסמונת כלילית חריפה )ACS( לאחר צנתור לב טיפולי, אשר פיתחו STENT ThroMBoSiS תחת טיפול ב- Clopidogrel בתוך שנה מהצנתור. משך הטיפול בתכשיר לא יעלה על 12 חודשים b. מניעת אירועים אתרותרומבוטיים בחולים עם )ST SEGMENT ELEvATioN MyoCArdiAL infarction) STEMi לאחר צנתור לב. משך הטיפול בתכשיר לא יעלה על 12 חודשים c. מניעת אירועים אתרותרומבוטיים עבור חולי ACS ללא עליית מקטע ST )חולי NSTEMi או תעוקת חזה בלתי יציבה( עם טרופונין חיובי העוברים PCi עם השתלת תומך. משך הטיפול בתכשיר לא יעלה על 12 חודשים העלון לרופא והעלון לצרכן מפורסמים במאגר התרופות שבאתר משרד הבריאות. חוזר מינהל הרפואה ינואר 2012

20 רוקחות קהילתית מאת ענבל יפרח-דמארי דר' ענבל יפרח-דמאר - רוקחת קלינית, מכבי מחוז השרון נפילות בקרב אנשים מבוגרים הן שכיחות ומהוות סכנה בריאותית חמורה. הופעתן נקשרת לעלייה בתחלואה ובתמותה, לירידה ניכרת בתפקוד יומיומי ולעלייה בצורך לעזרה סיעודית בבית החולה. נכון להיום, נפילות הן הגורם השכיח ביותר לפציעות בלתי מכוונות ולשברים בקרב קשישים, ונמצאות במקום החמישי מבין גורמי התמותה המובילים בגיל המבוגר. שכיחות הנפילות, מידת חומרתן והסיבוכים הנלווים אליהם עולים בהדרגתיות לאחר גיל 60 ועם התקדמות הגיל. בטווח גילאים זה, נצפתה נפילה אחת ואף יותר בשנה בכ 35%-40% מבין גילאי 65 ומעלה, ועד כ- 50% מבין גילאי 75 ומעלה, אשר חיים בקהילה. ב- 8% מהמקרים נגרמה פגיעה גופנית שהצריכה טיפול רפואי דחוף. בקרב מטופלים הנתמכים בעזרה סיעודית בביתם, שיעור הנפילות אף עולה עד פי שלושה משיעורן באוכלוסייה הכללית שמעל גיל 65 )בממוצע, כ- 1.5 נפילות בשנה לכל חולה(, ומתוכם, פגיעה גופנית מתרחשת ב- 10%-25% מהמקרים. הסיבות לנפילות וגורמי סיכון נפילות בגיל המבוגר נגרמות לרוב משילוב של מספר גורמי סיכון הקשורים באדם או בסביבתו, ושכיחותן עולה עם העלייה במספר גורמי הסיכון לאדם. בבחינת גורמים אפשריים נמצא כי קיים קשר ישיר בין עלייה בסיכון לנפילות לבין התנאים הבאים: א. גיל מבוגר. ב. נוכחות מחלות רקע נוספות כגון: תשישות, הפרעות בתנועה, חולשת שרירים, הפרעות קוגניטיביות, הפרעות ראייה ועוד. ג. נטייה ללחצי דם נמוכים ולהפרעות קצב המעודדות דופק איטי. ד. ליקויים בטיחותיים בסביבת המחיה כגון: תאורה חלשה, שטיחים רפויים, מכשולים סביבתיים, נעליים לא מתאימות ועוד. ה. השפעות בלתי רצויות של הטיפול התרופתי )הרחבה בהמשך(. במקרים רבים ניתן לחזות את הסיכון לנפילות, ואת חלקם הניכר של גורמי הסיכון ניתן למנוע או לשנות. עם זאת, כתוצאה מחוסר מודעות מספקת לנושא בקרב האוכלוסייה המבוגרת, במקרים רבים הסיכון נחשף רק לאחר אירוע נפילה ו/או פגיעה כתוצאה מכך. כיצד ניתן למנוע נפילות? גישה והמלצות האסטרטגיה למניעת נפילות יכולה לכלול התערבות יחידנית או התערבות במספר מישורים במקביל.)Multifactorial( הערכת הסיכון לנפילות: א. מומלץ לתשאל לגבי היארעות נפילות בכלל האוכלוסייה המבוגרת, אחת לשנה. ב. בדיווח על נפילה בודדת מומלץ לבצע בדיקה פיזיקאלית להערכת שיווי משקל, ובהתאם לשקול בדיקות נוספות. ג. בדיווח על נפילות חוזרות במטופלים עם פקטורי סיכון נלווים, מומלץ לבצע הערכה מלאה בנוגע להיסטוריית הנפילות, סיבתן, תנועתיות ושיווי משקל, הפרעות ראייה, הפרעות נוירולוגיות, תקינות רפלקסים, הערכת התפקוד הלבבי, דופק ולחץ דם. בנוסף, מומלץ לסקור את הטיפול התרופתי הכללי, כולל תרופות לשימוש ממושך או חד-פעמי. פעולות להתערבות בקרב מטופלים עם נטייה לנפילות שחיים בקהילה: א. חינוך והדרכה אודות הסיכון ומניעתו. ב. ייעוץ לגבי שימוש בעזרים נלווים )כגון מקל הליכה(. ג. קבוצות תרגול לשיפור שיווי המשקל ולחיזוק השרירים. ד. המלצות לתיקון ליקויי בטיחות סביבתיים. ה. טיפול בהפרעות קצב ו/או תת-לחץ דם אורטוסטטי. ו. עריכת שינויים בטיפול התרופתי ו/או הפחתת מספר התרופות במידת האפשר. הטיפול התרופתי והקשר לנפילות כאמור, טיפולים תרופתיים בחלקם יכולים להוות גורם סיכון נוסף לנפילות, בפרט במבוגרים אשר נוטלים ארבע תרופות או יותר, ועם תרופות המשתייכות לקבוצות הפרמקולוגיות שנקשרו לתופעה זו*. ביכולתן של התרופות להשפיע ברמה מרכזית בארבע דרכים עיקריות: 1. האטת זמן תגובה. 2. סדציה. 3. הפחתת פרפוזיה מוחית, לרוב כתוצאה מירידה בלחץ הדם. 4. אפקטים אקסטראפירמידאליים. מבין התרופות, ניכרת עלייה משמעותית ועקבית בשיעור הנפילות הקשורות בטיפול בתרופות פסיכוטרופיות הכוללות נוירולפטיקה, Benzodiazepines עם טווח פעולה קצר וארוך, ותרופות נוגדות דיכאון ממשפחת הטריציקליים ו- SSRI s. בנוסף, בולטים בהשפעתם המזיקה גם טיפולים אנטי-אריתמיים )בעיקר,(1a Class,Digoxin משתנים לתרופות נוספות*. מחקרים בנושא הראו כי הפסקת תרופות רלוונטיות ו/או הפחתה במספר התרופות הכללי מהווים אלמנט חיוני מבין פעולות המניעה שמומלץ לנקוט, ומסייעים בהפחתת שיעור הנפילות לאורך זמן. התערבות רוקחית המתמקדת במניעת נפילות, הצליחה להפחית את שיעור הנפילות ב- 47% על ידי הפחתת מידת השימוש בתרופות מסוכנות כגון משככי כאבים, תרופות פסיכואקטיביות ועוד. על אף המשאבים הרבים שתהליך זה מצריך ממערכת הבריאות )זמן, הדרכות לגבי הטיפול או הפסקתו, מעקב אחר החולה ועוד(, הוא הוכח כמשתלם כלכלית, בהשוואה להוצאות הטיפול הצפויות במטופלים לאחר נפילה. הכותבת: דר' ענבל יפרח-דמארי, רוקחת קלינית, מכבי מחוז השרון * ראה דפי עדכון באתר co.il תרופות העלולות להגביר סיכון לנפילות באוכלוסייה המבוגרת": חלק א' וחלק ב'. לינק לדפי העדכון: update%20paper/table_44.pdf update%20paper/table_45.pdf מקורות: 1. American geriatrics society, British geriatrics society, American academy of orthopedic surgeons panel on falls prevenstion. Guideline for the prevebtion of falls in older persons, JAGS 49: , Mark J. Haumschild, Terry L. Karfonta, Mary S. Haumschild, Sahron E.Phillips. Clinical and economic outcomes of a fall-focused pharmaceutical intervention program. Am J Health-Syst Pharm 60; , Ellen Costello, Loan E.Edelatein. Update on falls prevention for community-dwelling older adults: Review of single and multifactorial intervention programs. JARD 45; , Nathalie van der Velda, Willen Jan Meerding, Caspar W. Looman, Huibert A.P.Pols,Tischa J.M.van der Cammen. Cost effectiveness of withdrawal of fall-risk-increasing drugs in geriatric outpatients. Drugs Aging 25(6): , מניעת נפילות בגיל המבוגר 20 אוקטובר Pharmaline

21

22 דר' הילה זוהר-קונטנטה - מ.מ מנהלת בית המרקחת, בי"ח הרצפלד מחקר הסיפיליס של טסקיגי מאת הילה זוהר-קונטנטה מחקר הסיפיליס של טסקיגי הוא מחקר קליני שהתבצע בין השנים 1932 ל בטסקיגי שבאלבמה, על ידי שירות הבריאות הציבורי באמריקה. מטרת המחקר הייתה לעקוב אחר ההתקדמות הטבעית של מחלת סיפיליס שאינה מטופלת. המחקר נעשה על גברים כפריים שחורים ועניים, שחשבו שהם מקבלים טיפול רפואי בחינם מממשלת ארה"ב. בשנת 1947 התרופה פניצילין הפכה להיות הטיפול הסטנדרטי בסיפיליס. אבל החוקרים בחרו להמשיך את המחקר כפי שהוא, מבלי לטפל באף משתתף, ומבלי ליידע את המשתתפים על האפשרות לקבל אותו. זאת ועוד, המדענים מנעו מהמשתתפים גישה לתוכנית טיפול בסיפיליס, שהייתה זמינה לאחרים באזור. המחקר נמשך עד שנת דליפה של מידע לעיתונות גרמה בסופו של דבר להפסקת המחקר. קורבנות המחקר היו עשרות גברים שמתו מסיפיליס, נשותיהם שנדבקו במחלה, וילדיהם שנולדו עם סיפיליס קונגניטלי. בשנת 1928 התפרסם מחקר נורווגי רטרוספקטיבי, שדיווח על הביטויים הפתולוגיים של מחלת סיפיליס לא מטופלת בכמה מאות חולים לבנים. קבוצת המחקר של טסקיגי החליטה לבצע מחקר פרוספקטיבי משלים. בתקופה זו לא היה טיפול למחלת הסיפיליס, ולכן לא הייתה במחקר בעיה אתית. ההנחה הייתה שהידע שיירכש יועיל לאנושות. בתחילתו, נועד המחקר לבדוק את ההיארעות של מחלת הסיפיליס. הנבדקים נחקרו במשך 6-8 חודשים, ולאחר מכן תוכנן שהם יטופלו במשחות סלברסן, כספית וביסמוט. אלו היו הטיפולים היחידים שהיו זמינים באותה תקופה. הם יעילים בצורה מוגבלת ורעילים מאוד. המחקר החל בשנת החוקרים גייסו למחקר 600 עובדי אדמה שחורים קשיי יום. 399 מהם סבלו מסיפיליס לפני תחילת המחקר, ו- 201 נבדקים היו ללא המחלה ושימשו כקבוצת ביקורת. בתמורה להשתתפות במחקר, הגברים קיבלו טיפול רפואי, ארוחות וביטוח קבורה חינם. לא נאמר להם שיש להם סיפיליס, והם לא קיבלו טיפול במחלה. נאמר להם שהם סובלים מ"דם רע". ביטוי זה היה מונח מקומי שתיאר מספר מחלות, ביניהן סיפיליס, אנמיה וחולשה. על מנת לוודא שהנבדקים יגיעו לבדיקות דיקור מותני מסוכנות, כואבות ואבחנתיות, ללא שום ערך תרפויתי, הרופאים שלחו לחולים מכתב שכותרתו "הזדמנות אחרונה לקבלת טיפול מיוחד ללא תשלום". המחקר חייב את כל הנבדקים לעבור ניתוח לאחר המוות, בתמורה למימון ההלוויה. המחקר של טסקיגי פרסם את הנתונים הקליניים הראשונים בשנת המחקר לא היה סודי, ודוחות הכוללים סטים של נתונים התפרסמו בעיתונים הרפואיים לקהילה המדעית לכל אורכו. בשנות ה- 40 נתגלה הפניצילין כטיפול מרפא ויעיל למחלת הסיפיליס, אך החוקרים לא טיפלו באף משתתף ולא יידעו את המשתתפים על האפשרות לקבל אותו. הם שיקרו לחלק מהחולים ונתנו להם פלצבו, כדי שהם יוכלו לעקוב אחר ההתקדמות הממושכת המלאה של המחלה. במהלך מלחמת העולם השנייה, 250 מהנחקרים גויסו לשירות חובה. אנשים אלו אובחנו בסופו של דבר כחולים בסיפיליס וקיבלו טיפול לפני השירות הצבאי, אבל החוקרים ניסו למנוע מהם מלקבל את הטיפול. אחד החוקרים אמר: "עד כה אנחנו מצליחים לשמור את החולים החיוביים מלקבל טיפול". למרות ניסיונותיהם, 96% מתוך 90 נחקרים שנבדקו שוב בשנת 1963, קיבלו טיפול בסלברסן או פניצילין מגורם מטפל אחר. בשנת 1947 הוכרה התרופה פניצילין על ידי רשויות הבריאות האמריקאיות כטיפול הסטנדרטי בסיפיליס. הממשלה האמריקאית מימנה מספר תוכניות של בריאות הציבור ובנתה מרכזי טיפול, שמטרתם לחסל את המחלה. ושוב המדענים מנעו מהמשתתפים במחקר גישה לתוכנית טיפול בסיפיליס, שהייתה זמינה לאחרים באזור. בפני הרופאים המעורבים במחקר הייתה אפשרות לסיים את המחקר ולטפל בכל החולים בסיפיליס שהשתתפו במחקר, או לפצל את החולים לקבוצת טיפול בפניצילין ולקבוצת ביקורת. הם בחרו להמשיך את המחקר כפי שהוא. בשנת 1966, עובד סוציאלי ואפידמיולוג בשם פיטר בקסטון, שהיה אז בן 27, עבד בשירותי הבריאות הציבוריים בתחום מחלות המין בסן- פרנסיסקו. במסגרת תפקידו הוא ראיין חולים ולמד על המחקר בטסקיגי מקולגות. הוא שלח טופס תלונה רשמי על בסיס אתי למנהל הלאומי של המחלקה למחלות המין. המרכז לבקרת מחלות,)CDC( שניהל באותו הזמן את המחקר, אישר מחדש את הצורך להמשיך את המחקר עד תומו, דהיינו עד שכל הנחקרים ימותו ויעברו ניתוח שלאחר המוות. כדי לחזק את עמדתו, המרכז לבקרת מחלות ביקש וקיבל את התמיכה בהמשך המחקר מסניף מקומי של האגודה הרפואית הלאומית )גוף המאגד רופאים שחורים בארצות הברית( והאגודה הרפואית האמריקאית. בשנת 1968 מילא בקסטון טופס נוסף ונדחה שוב. בשנת 1968, וויליאם קרטר ג'קינס, סטטיסטיקאי של שירות הבריאות הציבורי, ייסד וערך עיתון בשם "התוף" Drum(,)The שהוקדש להפסקת אפליה על רקע גזעי. בעיתון הוא קרא להפסקת המחקר של טסקיגי. בשנת 1972 הדליף בקסטון את המידע על המחקר בטסקיגי לעיתונאית ג'יין הלר מהעיתון Star"."Washington החשיפה בעיתון פורסמה ב- 25 ביולי ביום שלמחרת היא הופיעה בעמוד הראשון של ה"ניו-יורק טיימס". הסנטור אדוארד קנדי קרא לשימוע בקונגרס. כתוצאה מהלחץ הציבורי הוקם אד-הוק פנל שמטרתו לבדוק את הנושא. הפנל קבע שהמחקר היה בלתי מוצדק מהבחינה הרפואית, והורה על הפסקתו. כחלק מההסכם, הממשלה האמריקאית שילמה 9 מיליון דולר וסיפקה טיפול רפואי חינם לניצולי המחקר ולמשפחות המשתתפים במחקר. עד סוף המחקר, בשנת 1972, רק 74 מקבוצת הניסוי נותרו בחיים. מתוך 399 גברים, 28 מתו מסיפיליס, 100 מתו מסיבוכים נלווים, 40 מהנשים נדבקו, ו- 19 מילדיהם נולדו עם סיפיליס קונגניטלי. באוקטובר 2010 נחשף כי רופאים אמריקאים, בשיתוף עם שירות הבריאות הציבורי בגואטמלה בשנים , הדביקו בסיפיליס ובזיבה באופן מכוון אסירים, חיילים וחולים בבתי חולים פסיכיאטריים. סך הכול 696 גברים ונשים נחשפו לסיפיליס, ללא הסכמתם. כשהם חלו במחלה הם קיבלו אנטיביוטיקה, אולם לא ידוע אם כל החולים הבריאו. ארה"ב התנצלה באופן רשמי בפני גוואטמלה על עריכת הניסוי. חשיפת המקרה הביאה לשינוי מהותי בחוק האמריקאי לגבי הגנה על המשתתפים במחקרים קליניים. בשנת 1974 העביר הקונגרס האמריקאי את "חוק המחקר הלאומי" Act(,)National Research והקים ועדות שלמדו וכתבו תקנות בנוגע להתנהלות מחקרים קליניים. המחקרים היום נדרשים ל"הסכמה מדעת" של המשתתפים במחקר, ודיווח מדויק לגבי האבחנה ותוצאות הבדיקות. ב פורסם דוח בלמונט, שבעקבותיו הוקם המשרד להגנה על נחקרים Human( Office for.)research Protections- OHRP החשיפה הובילה גם לחקיקה של חוקים ותקנות המגנים על האנשים המשתתפים במחקר. 22 אוקטובר Pharmaline

23 הגנה על הקיבה בעזרת תרופות מקבוצת ה- PPI ד"ר מנחם מושקוביץ, המכון לגסטרואנטרולוגיה, המרכז הרפואי ת"א קבוצת התרופות נוגדות הדלקת שאינן סטרואידיות (NSAID's) משמשות לטיפול בכאב או דלקת במערכת השלד והשרירים, כאבי ראש ומיגרנה, כאבי מחזור, עווית הנובעת מאבני כליה או אבני כיס המרה, לאחר טיפול שיניים ועוד. השימוש בתרופות אלו, הניתנות לרכישה ללא מרשם, נפוץ ביותר בכל העולם ועולה בשכיחותו במקביל לעלייה בתוחלת החיים הכרוכה בעלייה בשכיחות מחלות פרקים ושרירים בגיל המבוגר. לצד התועלת הצפויה משימוש בתרופות ה- NSAID's בהפחתת כאב ודלקת, קיים סיכון להופעת תופעות לוואי. תופעות הלוואי השכיחות ביותר של שימוש ב- NSAID's כוללות: נזק למערכת העיכול העלול לגרום לדימום מסכן חיים, פגיעה בכליות ופגיעה קרדיווסקולרית. סקירה זו עוסקת בעיקר בסיכון לפגיעה במערכת העיכול ובדרכים כיצד ניתן להתגונן מפניה. מניעת פגיעה במערכת העיכול בזמן טיפול ב- NSAID's קיימות מספר אסטרטגיות טיפוליות באמצעותן ניתן להקטין את הסיכון לפגיעה במערכת העיכול בעת טיפול ב- NSAID's והן כוללות: 1. תוספת טיפול בתרופה המעכבת את משאבת הפרוטונים בקיבה PPI (כדוגמת אומפרדקס Z). 2. תוספת טיפול בתרופות חוסמות רצפטור להיסטמין מסוג H2 (תרופה מדור ישן) 3. תוספת טיפול עם תכשיר פרוסטגלנדין Misoprostole (תרופת מרשם) מחקרים מראים כי כל האסטרטגיות הנ"ל היו כרוכות בהפחתה משמעותית של היארעות כיב או סיבוכיו בקיבה. אולם, מתן חוסמי H2 השיג שיעור הגנה מופחת באופן משמעותי בהשוואה לאסטרטגיות האחרות ואילו טיפול ב- Misoprostole גרם לשלשול בכל המינונים האפקטיביים. בניגוד לתרופות אלו, מתן PPI כגון אומפרזול במינון של 20 מ"ג ליום הפחית באופן משמעותי את שיעור הופעת כיב פפטי וסיבוכיו, ובנוסף, הביא לשיפור משמעותי ביותר בתסמיני דיספפסיה וכאב בטן. חשוב לדעת! טיפול ב- NSAID's נפוץ מאד בקרב האוכלוסייה, ובעיקר באוכלוסיית הגיל המבוגר. טיפול זה עלול לגרום לתופעות לוואי גסטסטינאליות. קיימות קבוצות סיכון בהן סיבוכים אלו שכיחים יותר והן כוללות: גיל מבוגר, מחלות רקע מערכתיות, וטיפול במקביל בסטרואידים או בתכשירי ASA (אספירין) גם במינון נמוך. ההנחיות הקליניות ממליצות על מתן תוספת טיפול מונע כנגד התפתחות כיב פפטי וסיבוכיו. טיפול ב- PPI כגון מתן אומפרזול 20 מ"ג ליום נמצא יעיל ביותר בהפחתת התפתחות כיב פפטי וסיבוכיו, והוא הטיפול הנפוץ ביותר כיום בקרב הרופאים המטפלים. ללא מרשם רופא מונעת צרבת עד 24 שעות לסובלים מצרבת לפחות פעמיים בשבוע. לשימוש מעל גיל 18, למשך 14 יום יש לעיין בעלון לצרכן לפני השימוש. מכיל: Omeprazole 20 mg

24 תזונה ב- 16 במאי 1997 התנצל הנשיא ביל קלינטון באופן רשמי וערך טקס לכבוד משתתפי המחקר. בטקס בבית הלבן הוא אמר: "את הנעשה אין להשיב, אולם ניתן להפסיק את השתיקה. אנחנו יכולים להפסיק להפנות את מבטינו. אנחנו יכולים להביט לכם בעיניים, וסוף סוף לאמור בשם העם האמריקאי, שמה שממשלת ארה"ב עשתה היה מעשה מביש, ואנחנו מצטערים... בפני אזרחינו האפרו-אמריקאים. אני מצטער שהממשלה שלכם ניהלה מחקר כל כך גזעני". חמישה מתוך שמונה הניצולים של המחקר השתתפו בטקס בבית הלבן. במאי 1999 השתתף בקסטון בהשקה של מרכז ההנצחה לנפגעי מחקר הסיפיליס של טסקיגי. מחלת הסיפיליס מחלת הסיפיליס,Syphilis( בעברית: עגבת( היא מחלה הנגרמת על ידי החיידק.Treponema pallidum היא מועברת בעיקר על ידי יחסי מין, אולם היא יכולה להיות מועברת גם באמצעות מגע עם דם, מגע עם פצע מזוהם, ומהאם לעובר. אחד הכינויים לסיפיליס הוא "החקיין הגדול", וזאת עקב הקושי בזיהוי המחלה בשלביה המוקדמים והידמותה למחלות אחרות. נהוג לחלק את מהלך המחלה לשלושה שלבים: בשלב הראשון של המחלה, חיידק הטריפונמה חודר לגוף, ודוגר למשך כ- 3 שבועות )10-90 יום(. בשלב זה, הביטוי היחיד של המחלה הוא כיב )Chancre( דמוי מכתש שאינו כואב באזור הנגוע, ובסמוך לו נפיחות קלה של בלוטות לימפה. ברוב המקרים הכיב חולף באופן ספונטאני לאחר 1-5 שבועות, אולם יש מקרים שבהם הכיב מתמיד גם בשלב השני של המחלה. השלב הראשון קשה לזיהוי, מכיוון שהכיב הטיפוסי עשוי להופיע במקום קשה לאיתור ויכולים להיות בו מיקרואורגניזמים אחרים מלבד הטרפונמה. מאחר שהנוזל שבכיב מכיל את מחולל המחלה, כל מגע עם הנוזל עלול להדביק בסיפיליס. השלב השני מופיע לאחר כ- 6 שבועות )שבועיים עד 6 חודשים( לאחר היעלמות הכיב. בשלב זה, באזור הנגוע, העור והריריות מתחילים להיפגע, ומופיעים בהם תפרחת חיוורת או שטפי דם קטנים. בנוסף, יש נפיחות בבלוטת הלימפה ויכולים להופיע תסמינים של חום, כאב ראש והצטננות. במקרים נדירים ייתכנו דלקת קרום המוח, דלקת כבד או דלקת מפרקים. בשלב זה ניתן למצוא נוגדנים בדם. שלב זה נמשך לרוב כשבועיים. לאחר מכן, המחלה נכנסת לשלב הלטנטי )החבוי( שלה, שבו היא יכולה לשהות שנים )1-50 שנה(, עד אשר היא עוברת לשלב השלישי. השלב השלישי מופיע אצל כשליש מהחולים שלא קיבלו טיפול. שלב זה של המחלה מאופיין בפגיעה חמורה באיברי גוף רבים: באבי העורקים )אאורטיטיס סיפיליטי(, במוח )אנצפליטיס סיפיליטי(, בחוט השדרה, בעצמות, בעור, בריריות וכדומה. בשלב זה, בניגוד לשני השלבים הראשונים, החולה אינו מדבק. סיבוך אפשרי של המחלה הוא סיפיליס עצבית,)Neurosyphilis( שתסמיניה כוללים עיוורון, שיטיון, תגובות היפראקטיביות ועוד. האם צריכה עודפת של חלבון עלולה לגרום נזק כלייתי? מאת רקפת אריאלי חלבונים נמצאים במאכלי חלב ומוצריו, בשר ומוצריו, ביצים וקטניות. הם בנויים משרשראות של חומצות אמינו. קיימות 20 חומצות אמינו שונות, והגוף זקוק לכולן. ההבדל בין החלבונים נעוץ במספר חומצות האמינו בשרשרת, בסוגן, בסדר חיבורן ובמבנה המרחבי שבו הן מאורגנות. איכות החלבון נקבעת על פי הסוג והכמות של חומצות האמינו החיוניות הנמצאות בו ומוגדרת באמצעות מדד הנקרא הערך הביולוגי של חלבון Value(.)Protein Biological בטבלה שלפניכם מוצגות דוגמאות לתכולת החלבון במזונות שונים. מזון ביצה קשה חלבון ביצה גבינה לבנה 5% גבינה צהובה 28% גבינה צהובה 9% דג טונה משומר בשמן דג טונה משומר במים פסטרמה בשר בקר טחון מבושל דג סלמון אפוי חזה עוף צלוי, ללא עור תוספי חלבון אלה משווקים בצורת אבקות וחטיפים )ברים( ומבוססים על סוגי חלבון ממקור של חלב )קזאין(, מי גבינה,)Whey( חלבון ביצה וסויה. מרבית התוספים נועדו להאיץ בניית שריר, והם יועילו רק במצב של חסר חלבון במזון. כמות יחידה בינונית יחידה בינונית גביע 250 גרם פרוסה פרוסה קופסה 130 גרם קופסה 130 גרם פרוסה בינונית 2 כפות 100 גרם 100 גרם חלבונים )גרם( לחלבונים צורות רבות ותפקודים מגוונים בגוף האדם. חלק מהם חלבונים תפקודיים כמו הורמונים, אנזימים ונוגדנים הנוטלים חלק בתהליכי חילוף החומרים ובפעולת מערכת החיסון. אחרים הם חלבונים מבניים המצויים בשרירים, בשערות, בגידים, בעצמות, בציפורניים ועוד. החלבונים מהווים גם אבן בניין לבניית רקמות חדשות ולשיקום רקמות שניזוקו בתגובת הגוף למאמץ. כמות החלבונים המומלצת לאנשים המתאמנים לשיפור הכושר הגופני, הכמות המומלצת היא גרם/ק"ג גוף. לספורטאים מקצועיים, צורכי החלבון גבוהים יותר בשל הנזק השרירי המתרחש בזמן מאמץ ממושך בעצימות גבוהה. הכמות עשויה להגיע ל גרם/ק"ג גוף למתאמנים 2-3 שעות ביום ו גרם/ק ג גוף המשך בעמוד 35 למתאמנים 3-6 שעות ביום. 24 אוקטובר Pharmaline

25 בחן את עצמך מאת הילה זוהר-קונטנטה 1. התרופה )Abilify( Aripiprazole שייכת למשפחת התרופות: א. האנטי-פסיכוטיות מהדור הישן. ב. האנטי-פסיכוטיות מהדור החדש. ג. תרופות אנטי-אפילפטיות. ד. התרופה ייחודית ולא מוגדרת לה משפחה פרמקולוגית. 2. מנגנון הפעולה של התרופה )Abilify( Aripiprazole הוא: א. אגוניסט לרצפטור D2 של דופאמין. ב. אגוניסט לרצפטור 5HT1a של סרוטונין. ג. אנטאגוניסט לרצפטור 5HT2a של סרוטונין ד. שילוב של כל המנגנונים הנ"ל. 3. סמן את המשפט הנכון לגבי הקשר בין תרופות אנטי-פסיכוטיות מהדור החדש לבין תופעות פרקינסוניות symptoms( :)EPS - Extrapyramidal א. תרופות אנטי-פסיכוטיות מהדור החדש אינן גורמות לתופעות אקסטרא- פירמידליות. ב. תרופות אנטי-פסיכוטיות מהדור החדש גורמות לתופעות אקסטרא- פירמידליות, במידה דומה לתרופות האנטי-פסיכוטיות הוותיקות. ג. תרופות אנטי-פסיכוטיות מהדור החדש גורמות לתופעות אקסטרא-פירמידליות, במידה פחותה יחסית לתרופות האנטי- פסיכוטיות הוותיקות. ד. תרופות אנטי-פסיכוטיות מהדור החדש גורמות לתופעות אקסטרא-פירמידליות, יותר מהתרופות האנטי-פסיכוטיות הוותיקות. 4. התרופה )Abilify( Aripiprazole מתפנה על ידי אנזימי CYP3A4 ו- CYP2D6. סמן את המשפט הנכון: א. במתן משולב עם מעכבים פוטנטיים של CYP3A4 או,CYP2D6 יש להעלות את מינון ה- Aripiprazole. ב. בהפסקה של טיפול משולב עם מעכבים פוטנטיים של CYP3A4 או,CYP2D6 יש להוריד את מינון ה- Aripiprazole. ג. במתן משולב עם אינדיוסרים פוטנטיים של,CYP3A4 יש להעלות את מינון ה- Aripiprazole. ד. בהפסקה של טיפול משולב עם אינדיוסרים פוטנטיים של יש להעלות את מינון ה- Aripiprazole.,CYP3A4 תשובות בעמוד 38 Now in Israel הסקס החדש משיכה. מסיסה. סקס דור חדש בטיפול בהפרעה בזיקפה היחידה בטבליה מסיסה על הלשון בשניות, 1 בטעם מנטה ללא צורך במים אריזה חדשנית לדיסקרטיות בטיפול בהפרעה בזיקפה מאפשרת זיקפה חזקה וממושכת במהירות, 1-5 בקלות ובנוחות ODT = Orodispersible Tablets Levitra 5 mg / 10 mg / 20 mg film-coated tablets, Levitra 10 mg Orodispersible Tablets Abbreviated Prescribing Information. Composition: Each tablet contains 5 mg, 10 mg and 20 mg of vardenafil respectively (5.926 mg, mg and mg of vardenafil monohydrochloride trihydrate respectively) Indication: Treatment of erectile dysfunction (Inability to achieve or maintain penile erection sufficient for satisfactory sexual per for-mance). Contraindications: Contraindicated in patients with hypersensitivity to the active substance or to any of the excipients. Consistent with the effects of PDE inhibition on the nitric oxide / cgmp pathway, PDE5 inhibitors may potentiate the hypotensive effects of nitrates. Levitra is thus contra indicated in patients who are concomitantly treated with nitrates or nitric oxide donors. Concomitant use of Levitra with HIV Protease inhibitors such as indinavir or ritonavir is contraindicated, as they are potent inhibitors of CYP3A4. Special warnings and Precautions for use: Prior to initiating any treatment for erectile dysfunction, physicians should consider the cardiovascular status of their patients, since there is a degree of cardiac risk associated with sexual activity. Levitra has vasodilator properties which may result in mild and transient decreases in blood pressure. The safety of Levitra has not been studied in the following sub-groups of patients and its use is therefore not recommended: severe hepatic impairment, endstage renal disease requiring dialysis, hypotension (resting systolic blood pressure of < 90 mm Hg), recent history of stroke or myocardial infarction (within last 6 months), unstable angina, and known hereditary degenerative retinal disorders such as retinitis pigmentosa. The safety of Levitra 10 mg orodispersible tablets has not been studied in patients with moderate hepatic impairment, therefore use of Levitra 10 mg orodispersible tablets in these patients is not recommended. Transient vision loss and cases of non-arteritic ischemic optic neuropathy have been reported in connection with the intake of Levitra and other PDE5 inhibitors. The patient should be advised that in the case of sudden vision loss, he should stop taking Levitra and consult immediately a physician. Consistent with vasodilatory effects of alpha-blockers and vardenafil, the concomitant use of Levitra with alpha-blockers may lead to symptomatic hypotension in some patients. Concomitant treatment should be initiated only if the patient is stable on his alpha-blocker therapy. In those patients who are stable on alpha-blocker therapy, Levitra should be initiated at the lowest recommended starting dose of 5 mg. Levitra may be administered at any time with tamsulosin. With other alpha-blockers a time separation of dosing should be considered when Levitra is prescribed concomitantly. Undesirable effects: The following adverse drug reactions were reported in patients given Levitra film-coated tablets or Levitra orodispersible tablets in all clinical trials. Very common ( 10%): Headache, Common ( 1% to < 10%): Dizziness, Nasal Congestion, Vaso-dilatation, Dyspepsia. For further details see prescribing information approved by the Ministry of Health in August Registration Holder: Bayer Israel Ltd. 36 Hacharash St., Hod Hasharon References: 1. Levitra ODT PI. 2. Sperling H. et al, J Sex Med Gittelman M. et al, Int J Clin Prac Heinig R. et al, Clin Drug Investig Debruyne F.M.J. et al, J Sex Med 2011 באייר ישראל בע מ, רח החרש 36, הוד השרון 45244, טל L.IL.GM

26 זרקור המשך מעמוד 16 באמצעות כיתוב בולט, צבעים נוגדים, מתאר וצורה ייחודיים לאריזה וכדומה. על חברות התרופות להקפיד על אריזה וסימון נאותים של מוצריהן. על הרשויות הרגולטוריות להגדיר ולאכוף כללים מתאימים בהקשר זה. הדרכה למטופלים ולמלוויהם בדבר הטיפול התרופתי היא עניין בסיסי ומרכזי במניעת ט"ת. על אנשי המקצוע במערכת הבריאות להקפיד על מתן הוראות ברורות, תוך וידוא ההבנה של המטופל ו/או המלווה ]28-30[. ראוי לספק מידע בעל-פה ובכתב כדי לשפר את ההבנה ]31,32[. שימוש בשפה פשוטה והימנעות מז רגון מקצועי יסייעו מאוד ]28,33,34[. שימוש באיורים במקרים המתאימים הוכח כבעל ערך גם הוא ]35[. קרוב ל- 50% מהט"ת היו בתרופות ללא מרשם רופא. היעדר מעורבות של רופא ולעיתים אף של רוקח )לאור זמינות תרופות מסוימות מחוץ לבתי מרקחת( מעלה את הסיכון לט"ת. על הרשויות הרגולטוריות להבטיח כי גם במצבים אלו יינתן המידע המספק והראוי למטופלים בדרך היעילה ביותר ]12,36[. תשומת לב מיוחדת יש להקדיש לילדים. רוב מקרי ט"ת במחקר עירבו ילדים קטנים. התאמת טיפול תרופתי לילדים מאתגרת, לאור הצורך פעמים רבות בחישוב המינון על פי גיל, משקל או שטח פנים. ט"ת בילדים שכיחות יחסית למבוגרים במוסדות רפואיים ]20,37-40[. מחקר זה מצביע על סיכון היתר של ט"ת בילדים גם מחוץ למוסדות רפואיים. סיבה אפשרית נוספת לשיעור הגבוה של דיווחים אודות ט"ת בילדים היא החרדה של ההורים לגבי ההשלכות של הט"ת על ילדיהם הרכים גם במקרים הקלים ]41[. בכל אופן, יש להתייחס בכובד ראש למתן תרופות לילדים גם מחוץ למוסדות רפואיים, לרבות הבטחת מתן הדרכה מקיפה והקפדה על אריזה וסימון ברורים של התרופות לילדים. בעיות זיכרון ותיאום היוו גם הן מקור משמעותי לט"ת. כאן נחשף מאפיין של טיפול תרופתי מחוץ למוסדות רפואיים. בעוד שצוות רפואי וסיעודי במרפאות ובבתי החולים מתנהל על פי כללים מסודרים בעת רישום, ניפוק הכנה ומתן של תרופות, לרבות בקרה כפולה ותיעוד בכתב, הרי שהמטופלים ובני משפחותיהם בבית נוטלים ונותנים תרופות ללא התנהלות בסטנדרט מקצועי זה. לא מן הנמנע לגלות נטילה כפולה ומיותרת של תרופות בגלל תיאום לקוי. יש מקום לחינוך הציבור לכללי בטיחות בסיסיים במתן תרופה ]28,33[. פעולות כמו מסע פרסום ושיווק בתקשורת ותוכניות חינוך בבתי הספר יכולות להניב תועלת. כך גם עידוד של שימוש טבלה 8: המלצות מרכז ההרעלות מספר מקרים המלצות מרכז הרעלות ]%,n[ )81.1%( 1120 השגחה בבית )11.2%( 155 פנייה למוקד אמבולטורי )7.0%( 97 פנייה לחדר מיון )0.7%( 9 חסר תיעוד במכשירים ייעודיים לאחסון ולתזכורת של נטילה נכונה ומתוזמנת של תרופות. בנוסף, פערי התקשורת עם קבוצות אוכלוסייה שונות, כמו ילדים קטנים וקשישים, הם מקור נוסף לט"ת ]30,33,42[. בני משפחה ומלווים נדרשים לתשומת לב מתאימה במתן תרופתי לחולים בסיכון, לרבות תיאום בין מספר מטפלים. על אנשי הצוות המקצועי )רופאים, אחיות ורוקחים( להדריך ולעקוב אחרי יישום נאות של הטיפול התרופתי בחולים אלו. במקרי הט"ת שנבדקו במחקר הייתה מעורבות של מגוון תכשירים תרופתיים. זהות התכשיר לא הייתה גורם מוביל בהיארעות הט"ת. כל תרופה יכולה להיות מעורבת בט"ת. יש ליישם את ההמלצות והכללים להבטחת טיפול תרופתי נאות בכלל התכשירים. משככי כאב ובראשם פרצטמול, ותרופות אנטיביוטיות ובראשם הפניצלינים, היו הכי שכיחים במקרי הט"ת. כך גם הודגם במחקרים אחרים בעולם ]3,6,8,9,11-14[. ויטמינים, ובעיקר ויטמין D, היו גם הם שכיחים יחסית בדיווחים במחקר זה, בניגוד למחקרים אחרים שפורסמו. סיבה אפשרית לכך היא השימוש השכיח בויטמין D בישראל בקרב יילודים ופעוטות. במחקר זה, שיעור הט"ת המערבות תכשירי צינון ושיעול לא היה גבוה, בניגוד למחקרים אחרים. ייתכן שזה נובע מהבדלים ברגולציה ובפרקטיקה הרפואית המקובלת בין המדינות השונות. טעויות בדרך המתן לא היו שכיחות. טעויות מסוג זה היו קשורות בדרך כלל לתכשירים בתצורת טיפות. טיפות עיניים ניתנו באוזן או באף ולהיפך. סימון וכיתוב ברורים יותר על תכשירי טיפות לגבי דרך המתן הנכונה )עין, אף, אוזן( יכולים לצמצם את הט"ת מסוג זה. התייעצות עם מרכזי הרעלות הוכחה כבעלת יחס עלות-תועלת חיובי ]43,44[. במחקר זה, 72.9% מכלל המקרים )617 במספר( נשארו בבית. רובם )96.7%( עשו זאת על פי המלצת מרכז ההרעלות הארצי. כך שהמלצת המרכז מנעה פניות פוטנציאליות רבות למוסדות טבלה 9: ההסתמנות הקלינית של הטעויות* מספר מקרים ההסתמנות הקלינית לב 14 לחץ דם 4 נמוך טכיקרדיה 6 ברדיקרדיה 1 יתר לחץ דם 1 דפיקות לב 1 עצבים 39 ישנוניות 18 1 בלבול 2 רעד אגיטציה 1 אטקסיה 1 דיסטוניה 1 טונוס גוף 1 ירוד סחרחורת 4 פראסתזיה 1 כאב ראש 4 חוסר שינה 1 3 אפתיה עיכול הקאה 6 בחילה 2 שלשול כאב בטן 10 טעם מר 1 בפה נשימה 6 קוצר נשימה 1 2 שיעול גירוי בגרון 3 עיניים 17 ראייה לקויה 1 גירוי בעיניים 14 2 דמעת כללי/אחר 23 אי שקט 9 8 חולשה 1 הזעה יובש ריריות 2 כאב אוזן 1 גירוי בעור 2 *לא כולל את כל המקרים ללא כל הסתמנות קלינית 26 אוקטובר Pharmaline

27 17. Bentur Y, Lurie Y, Cahana A, et al. Poisoning in Israel: annual report of the Israel Poison Information Center, IMAJ Isr Med Assoc J; 10: , Lavon O, Lurie Y, Bentur Y. Scombroid fish poisoning in Israel, Isr Med Assoc J; 10): , Bentur Y, Cohen O. Dipyrone overdose. J Toxicol Clin Toxicol 2004; 42: Wong ICK, Ghaleb MA, Franklin BD, Barber N. Incidence and Nature of Dosing Errors in Paediatric Medications. Drug Safety; 27: , Cohen MR. Chapter 13: The role of drug packaging and labeling in medication errors. In Medication errors. Cohen MR (ed). Jones and Bartlett Publishers, Sudbury, Massachusetts; P , Thielmeier KA. Drug packaging similarities require extraordinary vigilance. J Clin Anesth; 8: , Heriot JA. Similarity of drug packaging. Anaesthesia 51: , Ferner RE. Misleading drug packaging. BMJ; 311:514, Shrank WH, Agnew-Blais J, Choudhry NK, Wolf MS, Kesselheim AS, Avorn J, Shekelle P. The variability and quality of medication container labels. Arch Intern Med; 167: , drug packaging review: identifying problems to prevent errors. Prescrire Int; 20: , Drug packaging quality: neglected by regulatory agencies. Prescrire Int; 14:114, Yetzer EA, Goetsch N, St Paul M. Teaching adults SAFE medication management. Rehabil Nurs; 36: , Cordasco KM, Asch SM, Bell DS, Guterman JJ, Gross-Schulman S, Ramer L, Elkayam U, Franco I, Leatherwood CL, Mangione CM. A low-literacy medication education tool for safety-net hospital patients. Am J Prev Med; 37:S , Aronson JK. Medication errors: definitions and classification. Br J Clin Pharmacol; 67: , Murray MD. Medication instruction by pharmacists. N C Med J; 68: , Kharod BV, Johnson PB, Nesti HA, Rhee DJ. המשך בעמוד 31 45:93-94, McGoodwin L. Self-reported therapeutic errors to a poison control center. J Okla State Med Assoc; 6: , Coco TJ, King WD, Slattery AP. Descriptive epidemiology of infant ingestion calls to a regional poison control center. South Med J; 98: , Cobaugh DJ, Krenzelok EP. Adverse drug reactions and therapeutic errors in older adults: a hazard factor analysis of poison center data. Am J Health Syst Pharm; 15;63: , Hayes BD, Klein-Schwartz W, Gonzales LF. Causes of therapeutic errors in older adults: evaluation of National Poison Center data. J Am Geriatr Soc; 57: , Deters M, Prasa D, Hentschel H, Schaper A. Iatrogenic intravenous medication errors reported to the PIC Erfurt. Clin Toxicol (Phila); 47: , Shah K, Barker KA. Out-of-hospital medication errors: a 6-year analysis of the national poison data system. Pharmacoepidemiol Drug Saf; 18: , Tailor DM, Robinson J, MacLeod D, MacBean CE, Braitberg G. Therapeutic Errors among Children in the Community Setting: Nature, Causes and Outcomes. J Pediatr Child Health; 45: , Crouch BI, Caravati EM, Moltz E. Tenfold therapeutic dosing errors in young children reported to U.S. poison control centers. Am J Health Syst Pharm; 66: , Cassidy N, Duggan E, Williams DJ, Tracey JA. The epidemiology and type of medication errors reported to the National Poisons Information Centre of Ireland. Clin Toxicol (Phila); 49: , Zakharov S, Navratil T, Pelclova D. Analysis of Medication Errors of Health Care Providers on the Basis of Data from the Czech Toxicological Information Centre over an 11-Year Period ( (. Basic Clin Pharmacol Toxicol; 110: , Bronstein AC, Spyker DA, Cantilena LR Jr, Green JL, Rumack BH, Heard SE Annual Report of the American Association of Poison Control Centers' National Poison Data System (NPDS): 25th Annual Report. Clin Toxicol (Phila); 46: , 2008 רפואיים, ובהתאם חסכה משאבים ועומס. למחקר יש מספר מגבלות. המידע מתבסס על דיווחים עצמיים ביוזמת הפונה, חומרת המקרים משקפת את מצב החולה בזמן הייעוץ וכפי שהוצג על ידי הפונה, ואין הוכחה אובייקטיבית לחשיפה. מגבלות אלו משותפות למחקרים ממרכזי הרעלות אחרים ]9,11,14[. עדיין יש למחקר נקודות חוזק בהיותו פרוספקטיבי עם מעקב, מדגם גדול של מעל 1,300 מקרים, פרספקטיבה ארצית ושיטת איסוף קפדנית. אין הבדלים מובהקים בפרטים הדמוגרפיים ובמאפייני הט"ת בין כלל המדגם לבין המקרים שהושלם בהם מעקב. סביר שהמקרים עם מעקב שלם מייצגים את כלל המדגם. לסיכום, ט"ת מחוץ למוסדות רפואיים הן בדרך כלל קלות וחולפות, אך עדיין ייתכנו אירועים חמורים. בנוסף, ט"ת מגבירות את העומס על מערכת הבריאות ואת החרדה בקרב המטופלים ומשפחותיהם. באמצעות מחקר זה ומחקרים אחרים, קיימת הבנה והערכה מקיפה ומעמיקה יותר של ט"ת בציבור. התערבויות מתאימות מומלצות לצמצום התופעה תוך המשך הערכה שוטפת. מרכז הרעלות הוא גורם מרכזי במעקב אחרי ט"ת ובהפחתת העומס המיותר על מערכת הבריאות הנובע מהן. לטעות זה אנושי, אך מחובתנו לשאוף ללא ליאות למנוע טעויות. מקורות 1. Kohn L, Corrigan J, Donaldson M. Errors in Health Care: A Leading Cause of Death and Injury. In: To Err is Human: Building a Safer Health System. Kohn L, Corrigan J, Donaldson M. (eds.). Washington, DC, National Academy Press; p26-48, Pham JC, Aswani MS, Rosen M, Lee H, Huddle M, Weeks K, Pronovost PJ. Reducing medical errors and adverse events. Annu Rev Med; 63: , Jonville AP, Autret E, Bavoux F, Bertrand PP, Barbier P, Gauchez AS. Characteristics of medication errors in pediatrics. DICP; 25: , Seifert SA, Jacobitz K. Pharmacy prescription dispensing errors reported to a regional poison control center. J Toxicol Clin Toxicol; 40: , Ballesteros S, Ramón F, Martínez-Arrieta R, Larrotcha C, Cabrera J. Ten years of latrogenic intoxications from the Spanish poison control center. Vet Hum Toxicol; 27 אוקטובר Pharmaline

28 דיני רוקחות בעריכת זוהר יהלום עו"ד זוהר יהלום - לשעבר היועץ המשפטי לאגף הרוקחות במשרד הבריאות, ומחבר הספר "דיני רוקחות ותרופות בישראל" קובלנות משמעתיות נגד רוקחים מאת: לימור טרסי-חן לאחרונה התירה יחידת הדין המשמעתי במשרד הבריאות לעיין בהמלצות ועדות המשמעת והחלטות שר הבריאות בקובלנות משמעתיות, שהוגשו נגד רוקחים לפי סעיף 56 לפקודת הרוקחים ]נוסח חדש[, תשמ"א עיון במסמכים האמורים מאפשר לראשונה לעמוד על מאפייני ההליכים המשמעתיים נגד רוקחים, שהיו עד היום חסויים מעין הציבור. סעיף 56 )א( לפקודת הרוקחים ]נוסח חדש[, תשמ"א מונה חמש עבירות משמעתיות של רוקח או עוזר רוקח, בעטיין רשאי שר הבריאות לנקוט באמצעים משמעתיים שהינם: )1( התראה; )2( נזיפה; )3( ביטול רישיון הרוקח; )4( התליית הרישיון לזמן שייקבע בצו. העבירות המשמעתיות אותן מונה הסעיף הן: )1( נהג בדרך שאינה הולמת את מקצועו; )2( השיג את רישיונו במצג שווא; )3( גילה אי-יכולת או רשלנות גסה במילוי תפקידו; )4( התמיד להפר את הוראות פקודת הרוקחים; )5( הורשע בעבירה פלילית שלא לפי פקודת הרוקחים. בהתאם לסעיף 56 )ב( לפקודה, החלטת שר הבריאות מתקבלת רק לאחר דיון בפני ועדת משמעת בה חברים: נציג משרד הבריאות, נציג היועץ המשפטי לממשלה ונציג הארגון היציג של הרוקחים )כיום, הסתדרות הרוקחים(. בסיום הדיון מגישה ועדת המשמעת לשר דו"ח הכולל את מסקנות הוועדה לעניין התשתית העובדתית והמשמעות הנורמטיבית שלה, וכן המלצה לגבי הסנקציה שיש לנקוט נגד הנקבל. בחינת הקובלנות שהוגשו נגד רוקחים בין השנים )כ- 30 במספר( מלמדת כי כל הקובלנות הוגשו נגד רוקחים עובדי בתי מרקחת. מרבית הקובלנות הוגשו בשל עבירות משמעת המפורטות בסעיפים 56 )א() 1 ( ו- 56 )א( )3( לפקודה, דהיינו: "התנהגות שאינה הולמת" או "אי יכולת ו/או רשלנות גסה" של רוקח. עבירות משמעתיות אלו - בניגוד לעבירות המשמעתיות המפורטות בסעיפים 56 )א() 2 (, 56 )ב() 4 ( ו- 56 )א( )5( לפקודה, המבוססות בעיקרן על קביעות עובדתיות - כרוכות בקביעות ערכיות באשר לנורמות ההתנהגות המצופות מרוקח. יחד עם זאת, הפקודה אינה כוללת סמכות מפורשת לקבוע כללים, שיגדירו מהי "התנהגות שאינה הולמת" או "אי יכולת ו/או רשלנות גסה" מצד רוקח, ועד כה נמנע משרד הבריאות לפרסם כללים מנחים ביחס ליישומן של הוראות הדין המשמעתי. אי-בהירות זו התעצמה עוד יותר בנסיבות שבהן ההחלטות בקובלנות המשמעתיות לא פורסמו עד כה. למרבה הצער, אי בהירות זו לא הוסרה לחלוטין, גם לאחר פרסומן של הקובלנות שהוגשו נגד רוקחים. זאת, בעיקר בשל חוסר האחידות ביישום הוראות הדין המשמעתי, כפי שעולה מעיון בהחלטות בקובלנות, וכן בשל העובדה כי גם ההחלטות בקובלנות אינן מציגות קווים מנחים ברורים ליישום ופרשנות של הוראות הדין המשמעתי. כך לדוגמה, עיון בקובלנות מלמד כי במרבית כתבי הקובלנות נכתב כי הנקבל ביצע את העבירות המשמעתיות המנויות בסעיפים 56 )א() 1 ( ו- 56 )א() 3 (, כאשר דוח ועדת המשמעת לא כולל פירוט של קווים מנחים לעניין התוכן שיש לצקת לכל אחת מהעבירות הללו, לא כל שכן האבחנות הקיימות ביניהן. באופן דומה, אין הקובלנות יוצרות אבחנה של ממש בין המונחים "אי יכולת" ו"רשלנות גסה" ואינן כוללות קווים מנחים לאבחנה כאמור. למרות שבמרבית הקובלנות אשר הוגשו בשל "התנהגות שאינה הולמת" ו"אי יכולת ו/או רשלנות גסה" צוינה הפרה של נורמה קונקרטית המעוגנת בפקודת הרוקחים כבסיס העובדתי לביצוע העבירה, הרי שלא אחת הורשעו רוקחים בדין משמעתי גם בשל תשתית עובדתית שכללה התנהלות מקצועית לא רצויה מצד רוקח, הגם שהיא נעדרה בסיס נורמטיבי מפורש בפקודת הרוקחים. ברוב המקרים, התשתית העובדתית שפורטה בכתב הקובלנה כללה מכירת תרופות מרשם ללא מרשם, טעויות בניפוק תרופות, מכירת תרופות ממקור שאינו ידוע/מזויפות וליקויים בתיעוד מרשמים. בהקשר זה, עיון בדוחות ועדות המשמעת וכן בהחלטות שר הבריאות )או הגורם לו הואצלו סמכויותיו( בקובלנות מעלה כי, באופן כללי, נדרש הרוקח להקפיד על קיום הוראות פקודת הרוקחים בנושאים הללו ככתבן וכלשונן, תוך יישום עקרונות מקצועיים של דייקנות, יסודיות, יישוב דעת, קור רוח, קפדנות, הגינות ואמינות. סטייה מהעקרונות הללו עלולה להיחשב בנסיבות העניין כ"התנהגות שאינה הולמת" וגילוי "אי יכולת ו/או רשלנות גסה". יחד עם זאת, ראוי לציין כי לאור טיבן של העבירות המשמעתיות הללו כמבוססות על נורמות ערכיות, אשר במהותן תלויות בזמן ובמקום, אין המדובר ברשימה סגורה. האמצעי המשמעתי הנפוץ ביותר שהוטל על נקבלים הינו התלייה של רישיון הרוקח לתקופות שנעו בין 14 יום ועד חמש שנים )כ- 20 קובלנות(. אמצעים משמעתיים נוספים שהוטלו הינם נזיפה )8 קובלנות( והתראה )3 קובלנות(, כאשר באף לא אחת מהקובלנות הוטל אמצעי משמעתי של ביטול רישיון הרוקח לצמיתות. מנגד, בחלק לא מבוטל מהקובלנות )6 קובלנות( הוטלו על נקבלים גם "הגבלות מקצועיות" שאינן מנויות בסעיף 56 )א() 3 (, ואשר לכאורה אין בסמכותו של שר הבריאות להטילן במסגרת הליך משמעתי )כגון: ביטול אישור רוקח אחראי, איסור מכירת תרופות לקהל למשך תקופה מסוימת, או עבודה תחת פיקוחו של רוקח אחר(. על כן, חוקיותן של אותן הגבלות מוטלת בספק. מעניינת העובדה כי רק באחת מבין הקובלנות שנבחנו )כאמור, מדובר בתקופה של 11 שנים!( זוכה הנקבל מהעבירות המשמעתיות שיוחסו לו בכתב הקובלנה. השיקולים הנפוצים ביותר שפורטו בחוות הדעת של ועדות המשמעת ואשר בעטיין המליצו אותן ועדות על החמרת הענישה נגד הנקבלים באותן קובלנות הינם: הישנות ביצוע המעשים המפורטים בכתב הקובלנה על ידי הנקבל, חומרת המעשה וכן סירובו של הנקבל להודות במעשים שיוחסו לו בכתב הקובלנה. מן העבר השני, שיקולים לקולא שהובילו את ועדות המשמעת להמליץ על עונש מופחת היו: נסיבות אישיות של הנקבל )כגון: מצב משפחתי ומצב כלכלי(, עבר "נקי", הודאה של הנקבל בעובדות שפורטו בכתב הקובלנה, הבעת צער וחרטה מצד הנקבל, נקיטת צעדים מצד הנקבל למניעת הישנות מקרים דומים בעתיד, שיהוי בהגשת הקובלנה או התארכות ההליכים בקובלנה, הגבלות נוספות שהוטלו על הנקבל במקביל ואשר הובילו לפגיעה נוספת בו )כגון: ביטול אישור רוקח אחראי(, וכן העובדה כי אמצעי הענישה הוטל במסגרת הסדר טיעון. ראוי לציין כי בחינת החלטות בקובלנות השונות מעלה כי, ככלל, שר הבריאות )או הגורם לו הואצלו סמכויותיו לעניין זה(, קיבל את מסקנותיה של ועדת המשמעת לעניין קביעת התשתית העובדתית והמשמעויות 28 אוקטובר Pharmaline

29 צורב? מגרד? יבש?!EYERONIC תמיסת עיניים להקלת היובש, השפעה מיידית ולאורך זמן - EYERONIC מכיל חומרים טבעיים ללא חומר משמר תופעת היובש בעיניים הינה תופעה נפוצה. שכיחותה עולה עם הגיל ומאופיינת בעיקר בתחושות צריבה, גרד ואדמומיות. יובש בעיינים קשור באופן ישיר לתנאי מזג האוויר )רוח, מזגנים, עשן, זיהום, חשיפה ארוכה לשמש(, פעולות יומיומיות כגון נהיגה, קריאה וישיבה מול מחשב. אנשים המרכיבים עדשות מגע סובלים מהתופעה בתדירות גבוהה יותר. לכן, טיפול שוטף, במוצר איכותי המבוסס על חומרים טבעיים הוא הכרחי! - EYERONIC הדור החדש של תמיסות העיניים EYERONIC - מכיל חומצה היאולורונית בריכוז 0.1%, הנמצאת באופן טבעי בגוף. EYERONIC - סטרילי, ללא חומר משמר. EYERONIC - מקנה תחושה נעימה במיוחד במגעה עם העין. EYERONIC - מכיל גם דרדר כחול וקמומיל, אשר מסייעים לפעילות המרגיעה בסביבת העיניים. EYERONIC - בקבוקונים חד יומיים, עם סגירה חוזרת לשימוש למשך 12 שעות. EYERONIC - מומלץ ע"י רופאים. ניתן להשיג בקופ ח כללית, מכבי, לאומית, ברשתות הפארם ובבתי מרקחת מובחרים

30 דיני רוקחות המשך מעמוד 28 בחזית המחקר בעריכת אורית רבינוביץ'-הריסון הנורמטיביות הנובעות ממנה. לעומת זאת, בכל הנוגע לחומרת הענישה, סטתה לא אחת החלטתו של שר הבריאות מהמלצתה של ועדת המשמעת. במרבית המקרים התבטאה הסטייה בהחמרת הענישה, תוך שהדבר נומק ברצון למנוע הישנות מקרים דומים בעתיד ושמירה על בריאות הציבור. במקרים אחרים הוחמרה הענישה בשל הישנות ביצוע העבירה על ידי הנקבל ו/או עשייתה בצורה מאורגנת ומודעת. בהקשר זה, ראוי לציין כי פסיקת בתי המשפט קבעה כי סמכות ההחלטה באשר לקביעת אמצעי המשמעת אותו ראוי להטיל, מסורה אך ורק לשר או למי שהואצלה לו סמכותו, והוא רשאי לאמץ את המלצת הוועדה או לדחותה. לסיכום, מתן האפשרות לעיין בקובלנות המשמעתיות שהוגשו נגד רוקחים הינו צעד מבורך, אך על מנת להשלים אותו נדרש פרסום יזום ומסודר של כל ההחלטות. פרסום מסוג זה יסייע לפזר, במידה לא מועטה, את הערפל סביב מדיניות משרד הבריאות לעניין הגשת קובלנות משמעתיות, יפחית את החשש כי תתקבלנה החלטות באופן לא ענייני ויסייע לרוקחים הכפופים לדין המשמעתי להתאים את אופן עבודתם לנורמות המקצועיות המצופות מהם. הערה 1 בשנים האחרונות נוהג שר הבריאות, בהתאם לסמכותו לפי סעיף 33 )ב( לחוק יסוד: הממשלה, להאציל את סמכותו לפי סעיף 56 לפקודת הרוקחים. ביום הואצלה סמכות זו לכבוד השופט אמנון סטרשנוב. הערה 2 על מעמדן של ועדות המשמעת ראו פסק הדין שניתן בע"א 3425/90 דר' אלכסנדר פינסטרבוש נ' שר הבריאות מו, )1( 321, אף כי פסק הדין ניתן ביחס למעמדה של הוועדה המקצועית שדנה בקובלנות משמעתיות שהוגשו בהתאם לפקודת הרופאים, אומצו הקביעות בפסק הדין גם ביחס לפקודת הרוקחים. ראו לדוגמה: עמ"נ )חי'( סלמאן אלסאנע נ' מדינת ישראל-משרד הבריאות )פסק הדין מיום , פורסם ב"נבו"(; עש"א הרוקח תייסיר חמאדה נ' מדינת ישראל-משרד הבריאות )פסק הדין מיום , פורסם ב"נבו"( ונימוקי דחיית בקשת הערעור שפורטו בבר"ש 1661/12 הרוקח תייסיר חמאדה נ' מדינת ישראל-משרד הבריאות )החלטה מיום , פורסמה ב"נבו"(; עמ"נ )ב"ש( אברהים אזברגה נ' מדינת ישראל- משרד הבריאות )פסק הדין מיום , פורסם ב"נבו"(. הכותבת: עו"ד לימור טרסי-חן ממשרד עו"ד זוהר יהלום. לתגובות והערות: zohar@yahalomlaw.co.il פריצת דרך בטיפול במחלות אוטואימוניות קיימים מספר חומרים ביולוגיים לטיפול במחלות אוטואימוניות. (AIN457) - Secukinumab תרופה שפותחה על ידי נוברטיס היא נוגדן אנושי מונוקלונאלי המנטרל את,interleukin 17A משפחה של קולטנים המעורבים בתגובה החיסונית המופעלת על ידי תאי T מסוג.Th helper נמצא כי לחסימת פעילות זו של interleukin 17A השפעה מיטיבה על מצבים דלקתיים הנובעים מתגובה אוטואימונית. השפעה זו נבדקה במספר מחלות אוטואימוניות, ביניהן: דלקת מפרקים, אובאיטיס )דלקת עיניים כרונית( ופסוריאזיס. פסוריאזיס )Psoriasis( הינה מחלת עור אוטואימונית, המתרחשת כאשר המערכת החיסונית מזהה בשוגג את תאי הגוף כתאים עוינים ותוקפת את שכבת העור כאילו הייתה חולה. המחלה גורמת למערכת החיסונית לתת הוראה לייצור ולגדילת-יתר של תאי עור חדשים, לפני שהישנים מתו ונשרו, כך שתאי עור רבים מצטברים על פני העור. בעקבות זיהוי שגוי זה ותגובתה האלימה של מערכת החיסון, מתפתח מגוון רחב של תסמיני פסוריאזיס שונים, כגון: כתמים אדומים על העור, קשקשת כסופה ותחושת עקצוץ וגרד. הנגעים מתפתחים בדרך כלל על המרפקים, הברכיים, הקרקפת, הגב, החזה והבטן, אך יכולים להופיע בכל מקום. פלאק פסוריאזיס psoriasis( )Plaque הוא הסוג הנפוץ ביותר של פסוריאזיס )כ- 2% מהאוכלוסייה העולמית( - מחלה הגורמת לעור להיות אדום, דלקתי וקשקשי. פסוריאזיס הינה מחלה גנטית העלולה להתפרץ עקב מגוון גורמים סביבתיים וגופניים. בין 10% ל- 30% מחולי הפסוריאזיס נאלצים להתמודד עם כאבים ובמיוחד עם כאב של מפרקים מודלקים עקב דלקת מפרקים פסוריאטית. דלקת מפרקים פסוריאטית היא כרונית ותלווה את המטופל כל החיים, לכן יש לטפל בה על בסיס קבוע, לשמן את המפרקים ולשמרם, על מנת לשמור על יכולת ניידות. בשלושה מחקרים מפאזה II שבדקו את התרופה בחולי פלאק פסוריאזיס בדרגה מתונה עד חמורה, נראתה הטבה משמעותית ומהירה בסימני המחלה. במחקר אחד, 81% מהחולים שקיבלו 150 מ ג מתרופת המחקר במתן תת-עורי פעם בחודש, הראו לאחר 12 שבועות שיפור של לפחות 75% בסימני המחלה, לעומת 9% בלבד בקבוצת הפלצבו )נמדד על פי אמות מידה המקובלות להערכת חומרת המחלה.)PASI (Psoriasis and Severity Index) מחקר נוסף תמך בתוצאות הנ ל בכך שהראה כי 83% מהחולים שקיבלו את התרופה בעירוי דרך הווריד הראו שיפור של לפחות 75% בסימני המחלה לעומת 10% בקבוצת הפלצבו. מחקר דומה שלישי תמך גם הוא בממצאים והראה כי 55% מהחולים שטופלו בתרופה הציגו שיפור בתסמיני המחלה, בהשוואה ל- 2% בלבד בקבוצת הפלצבו. מטרת מחקרים אלו הייתה להעריך את היעילות והבטיחות של )AIN457( Secukinumab לטיפול בפלאק פסוריאזיס במינונים שונים ובצורות מתן שונות:,75 25 ו- 150 מ ג במתן תת-עורי, או 3 מ ג לקילוגרם, 10 מ ג לקילוגרם ו- 3X10 מ ג לקילוגרם בעירוי תוך-ורידי. בשלושת המחקרים, 60% מהחולים שקיבלו את התרופה התלוננו על תופעות לוואי לעומת 61% בקבוצת הפלצבו. תופעות לוואי חמורות דווחו ב- 3% מהחולים לעומת 1% בקבוצת הפלצבו. 104 חולים גויסו לשלושה מחקרים נוספים: 60 משתתפים קיבלו מנה אחת או שתיים של 3-10 מ ג לקילוגרם של AIN457 דרך הווריד, 44 משתתפים קיבלו פלצבו. במחקר הראשון היו 36 משתתפים עם פלאק פסוריאזיס; במחקר השני היו 52 משתתפים עם דלקת מפרקים; במחקר השלישי היו 16 חולים עם דלקת עיניים כרונית.)uveitis( בשלושת המחקרים נראה שיפור משמעותי בסימני המחלה בקבוצת הטיפול, יחסית לקבוצת הפלצבו. תוצאות דומות התקבלו במחקרים נוספים מפאזה,II שבדקו את התרופה בדלקת מפרקים פסוריאטית. כאמור, IL-17A הוא ציטוקין המשתתף בתהליך הדלקתי ונוצר בעיקר על ידי תאי CD4+ T T(, H ומעורר את תאי מערכת 17( helper 17 החיסון לשחרר ציטוקינים המעודדים דלקת כגון,)TNF( IL-6 Tumour Necrosis Factor ו- IL-1. עיכוב IL-17A מהווה פריצת דרך בטיפול במחלות אוטואימוניות. כשליש מהחולים בדלקת מפרקים אינם מגיבים לטיפול במעכבי.(TNF) Tumour Necrosis Factor בנוסף, חולים לאחר תגובה התחלתית טובה ל- TNF עלולים לחלות שוב במחלה הפעילה. העובדה 30 אוקטובר Pharmaline

31 מגר' אורית רבינוביץ'-הריסון - רוקחת אחראית על מחקרים קליניים, מרכז רפואי תל-אביב זרקור המשך מעמוד 27 Effect of written instructions on accuracy of self-reporting medication regimen in glaucoma patients. J Glaucoma; 15: , Ryan AA. A systematic approach to selfmedication in older people. Br J Nurs; 7: , Morrow DG, Weiner M, Young J, Steinley D, Deer M, Murray MD. Improving medication knowledge among older adults with heart failure: a patientcentered approach to instruction design. Gerontologist; 45: , Hwang SW, Tram CQ, Knarr N. The effect of illustrations on patient comprehension of medication instruction labels. BMC Fam Pract; 6:26, Frush KS, Luo X, Hutchinson P, Higgins JN. Evaluation of a method to reduce overthe-counter medication dosing error. Arch Pediatr Adolesc Med; 158: , Koren G and RH Haslam. Pediatric Medication Errors: Predicting and Preventing Tenfold Disasters. J Clin Pharmacol; 34: , Ross LM, Wallace J, Paton JY. Medication Errors in a Pediatric Teaching Hospital in the UK: Five Years Operational Experience. Arch Dis Child ; 83: , Wilson DG, McArtney RG, Newcombe RG, et al. Medication errors in paediatric practice: insight from a continuous quality improvement approach. Eur J Pediatr 57: , Hicks RW, Becker SC, Cousins DD. Harmful Medication Errors in Children: A 5 Year Analysis of Data from the USP's MEDMARX Program. J Pediatr Nurs; 21: , Hatcher JW, Richtsmeier AJ, Westin S. Anxiety in parents seeking pediatric care. J Pediatr Psychol; Sep; 14(3): , Kaushal R, Jaggi T, Walsh K, Fortescue EB, Bates DW. Pediatric Medication Errors: What do we know? What gaps remain? Ambulatory Pediatrics; 4:73-81, Blizzard JC, Michels JE, Richardson WH, Reeder CE, Schulz RM, Holstege CP. Costbenefit analysis of a regional poison center. Clin Toxicol (Phila); 46: , Krenzelok EP. Poison information centers save lives... and money! Przegl Lek; 58: , 2001 תפקיד תאי Th17 בפסוריאזיס יכול לעורר הפעלה של תאי Th17,))DDC( Dermal dentritic cells( המופרש מתאי עור מסוימים,IL-23 שכתוצאה ממנה משתחררים ציטוקינים מעודדי דלקת כגון:,IL-22 IL-17A,IL-17F ו- IL-26.,IL-22 IL-17A,IL-17F הפועלים על תאי עור מסוג קרטינוציטים וגורמים לשגשוג תאים בשכבת האפידרמיס. תאי Th1 יחד עם תאי Tc1 מופעלים על ידי DDC ליצירת α-tnf ו- IFN-γ, התורמים להתפתחות פסוריאזיס. הקרטינוציטים המופעלים מייצרים חומרים מעודדי דלקת, ביניהם כימוקינים, ציטוקינים ופפטידים אנטימיקרוביאליים כגון,S100A9,S100A8 הפועלים לגיוס ניוטרופילים ולאנגיוגנזה על ידי.(VEGF) vascular endothelial growth factor ש- IL-17A ו- TNF פועלים יחד באופן סינרגי לעידוד התגובה הדלקתית, הופכת את הגישה הטיפולית החדשה לבעלת יתרונות אפשריים על פני טיפולים קיימים המכוונים נגד.TNF הבטיחות הגבוהה, ההשפעה המהירה והיעילות הרבה של )AIN457( Secukinumab מובילים לפיתוח מנגנון פעולה חדש לטיפול במחלות אוטואימוניות. עם זאת, קיים צורך במחקרים גדולים יותר ולתקופות ארוכות יותר, על מנת להעריך את ההשפעות של עיכוב IL-17A על המטופל. IL-17A הוא ציטוקין בעל תפקיד חיוני בהגנה מפני זיהומים חוץ-תאיים של חיידקים ופטריות. עם זאת, לחסימה של ציטוקין זה פחות סיכון לזיהומים, יחסית לתרופות אחרות החוסמות את IL-12 ו- IL-23. יחד עם זאת, IL-17A אינו בעל תפקיד חיוני בהגנה מפני זיהומים פנים- תאיים כגון שחפת, שמהווה אחת מתופעות הלוואי העיקריות עם תרופות המעכבות.TNF מחקרים מפאזה III החלו השנה. מקורות: 1. content/2/52/52ra72.abstract 2. media-releases/en/2011/ shtml 3. TrialwatchTargetingIL-17Ashowsbroadprom iseinautoimmunediseasesarticlenaturerevie wsdrugdiscov.htm 31 אוקטובר Pharmaline

32 משרד הבריאות סיכום סדנת הדרכה מטעם EDQM בנושא הפרמקופיאה האירופאית מאת עמליה לוי משרד הבריאות הישראלי, בשיתוף עם התאחדות התעשיינים בישראל וה- EDQM European( )Directorate for the Quality of Medicines שהוא חלק ממועצת אירופה, יזמו וארגנו יום וחצי של סדנת לימוד בנושא הפרמקופיאה האירופאית. הפרמקופיאה האירופאית היא הפרמקופיאה הרשמית באירופה, מחייבת בכל המדינות החברות באיחוד עפ"י חוק, מתוך מטרה לשמור על בריאות הציבור. הפרמקופיאה מאגדת את סטנדרטי האיכות עבור תכשירים רפואיים מבחינת חומרי הגלם, אריזות, שיטות הבדיקה, ההכנות, הדרישות הכלליות לפי צורות מינון ועוד. הפרמקופיאה האירופאית היא גם הפרמקופיאה הרשמית בישראל, עפ"י פקודת הרוקחים, וישראל הינה מדינה משקיפה בארגון זה ומכאן החשיבות של יוזמה זו. בסדנה השתתפו מעל 120 רוקחים ואנשי רגולציה ממשרד הבריאות, אנשים מהתעשייה הפרמצבטית ויבואני תרופות. שלושה מרצים הנחו את הסדנה: Dr Stefan,Almeling שמכהן כסגן מנהל מחלקת המעבדות ב- EDQM במועצת אירופה;,Dr Michael Wierer סגן מנהל מחלקת הפרמקופיאה האירופאית; ו- McMath Dr Andrew ממחלקת ה- CEP,.EDQM תחת הגוף של ה- EDQM נמצאות המחלקות של הפרמקופיאה האירופאית, ה- EP : מחלקה ל- CEP,)Certificate of Suitability( וה- OMCL.)Official Medicine Control Laboratories( ה- OMCL הינה רשת המעבדות הרשמיות של הרגולטורים באירופה, שמבצעת בין השאר שחרור רשמי של אצווה של תכשירים ביולוגיים. להלן סיכום עיקרי הדברים. Dr Stefan Almeling הרצה על מבנה הפרמקופיאה והסביר את תפקידם ומיקומם של הפרקים השונים. - GENERAL NOTICES חלק זה נמצא בתחילת הספר. מטרת ההערות הכלליות לתת מידע בסיסי למשתמש. הן מכילות בתוכן כללים להבנת כל הטקסטים וביטויים מקובלים. כמו כן, הן נותנות מענה לשאלות שחוזרות על עצמן, לדוגמה: האם המפרט של חומר גלם תקף לכל אורך חיי המדף או רק לזמן השחרור, או האם מסיסות הינה דרישה מחייבת או לא? GENERAL CHAPTERS חלק המרכז את שיטות הבדיקה האנליטיות על מנת להימנע מחזרה על שיטות אלו בכל מונוגרף. פרק זה מספק שיטות סטנדרטיות כאשר לחומר פעיל אין מונוגרף פרמקופיאלי, ומציג את הדרישות הכלליות הנדרשות מציוד אנליטי ודרישות הוריפיקציה של הציוד. הפרקים הכלליים אינם מחייבים, אלא אם כן מתייחסים אליהם במונוגרף הפרמקופיאלי. ראוי לציון ולעיון פרק 5 הנמצא בפרקים הכלליים, שם נכללים בין היתר: פרק כללי על מיקרוביולוגיה )5.1(, פרק כללי על מוצרים ביולוגיים )5.2(, שאריות ממסים )5.4(, גבולות של אי-ניקיונות בחומרים פעילים )5.10( ועוד. יש להדגיש במיוחד את פרק הדן בבטיחות ויראלית. - GENERAL MONOGRAPH חלק זה מחולק לשני סוגים: האחד מונוגרפים כלליים על קבוצות חומרים, והשני מונוגרפים כלליים על צורות מינון. קבוצות החומרים מוגדרות לפי קריטריונים שונים: שיטת ייצור, מקור וגורמי סיכון, היבטים שלא יכולים להיכלל במונוגרפים ספציפיים כמו שאריות ממסים,TSE/BSE חומרי הדברה בצמחים ועוד. המונוגרף הכללי תקף לכל שימוש פרמצבטי ולכל התכשירים. חשוב מאוד לזכור כי מונוגרף ספציפי וכללי הינם יחידה אחת. יש לבדוק גם מונוגרף כללי בנוסף למונוגרף של חומר פרמקופיאלי מסוים. - SPECIFIC MONOGAPHS הפרמקופיאה מכילה כיום 2,200 מונוגרפים ו- 333 שיטות כלליות. 53.7% מהמונוגרפים הינם על חומרי כימיים ושאר 46.3% מחולקים בין חיסונים לאדם )4.7%(, חיסונים וטרינריים )4.7%(, חומרים צמחיים )11%(, חומרים ביולוגיים )3.4%(, אנטיביוטיקות )6.2%( ועוד. מונוגרפים ספציפיים לתוצרים מוגמרים הינם ספורים ומוגבלים למשל להכנות אינסולין, לתכשירים ראדיופארמצבטיים, למוצרי דם ולחיסונים. Dr Michael Wierer שפך אור על הנושא החשוב הדן באי-ניקיונות אורגניים, והסביר כיצד להשתמש במונוגרף הכללי Substances (2034( use.for pharmaceutical תפקיד נוסף חשוב של מונוגרף זה הוא לגשר על הדרישות הכלליות של מונוגרפים שטרם עודכנו. למשל, מונוגרפים בגרסה ישנה המציגים שיטת TLC או מונוגרפים ללא מפרט לאי-ניקיונות. במקרה זה, יש ליישם את עץ ההחלטות הנמצא במונוגרף 5.10 והספציפיקציות צריכות להיות לפי Q3A( 2034.)ICH כעיקרון, אי-ניקיונות אורגניים בחומר פעיל צריכים להיות מדווחים, מזוהים במידת האפשר ולעיתים יש צורך בקווליפיקציה, זאת לפי מונוגרף המונוגרף אינו חל על פפטידים סינתטיים וחומרי גלם המיוצרים בתהליכי תסיסה )אנטיביוטיות(. ניתנו מספר דוגמאות שהמחישו את השימוש בעץ ההחלטות 5.10 שנכנס לתוקפו ביולי יש להדגיש כי צריך לקרוא מונוגרף ספציפי עם מונוגרף כללי זה, על מנת לקבוע את רמת אי-הניקיונות. Dr Andrew McMath ממחלקת ה- CEP הרצה בנושא מתן תעודת Certificate of( CEP )Suitability על ידי ה- EDQM, כיצד מגישים חומר לקבלת CEP ומהי דרך ההתנהלות. CEP היא תעודה הניתנת לחומר פרמקופאלי, חומר פעיל או חומר עזר ליצרן מסוים. תעודת זו באה להוכיח שאיכות החומר עומדת במונוגרף הפרמקופאילי. במידה שנדרשות בדיקות נוספות, מוסיפים מבחנים מתאימים לאי-ניקיונות, ממסים, קטליזטורים וכו', כנדרש. CEP יכול להינתן לחומר כימי או צמחי. סוג נוסף של אישור CEP ניתן למוצרים עם סיכון ל-( Encephalopathy (Transmissible Spongiform."TSE CEP" שנקרא TSE תעודת CEP יכולה להינתן לכל יצרן חומר פעיל, ללא תלות במיקום גיאוגרפי. לא ניתן לקבל CEP לחומרים אשר אין להם מונוגרף פרמקופיאלי, מוצרים ביולוגיים, Human Tissues,Derivatives, Blood Derivatives חיסונים ומוצרים מוגמרים. כמו כן, נדונו ליקויים נפוצים בתהליך הבקשה לקבלת תעודת,CEP כגון התייחסות למונוגרף EP שאיננו עדכני, שימוש בממס בקבוצת CLASS I )למשל בנזן( ללא המשך בעמוד אוקטובר Pharmaline

33 Flupirtine maleate 400 mg מהלך חדש בטיפול בכאב 1 מנגנון פעולה ייחודי המשלב הקלת כאבים עם הרפיית טונוס רקמת השריר 2 טיפול בעל יעילות מוכחת בכאבי שרירים ושלד 1 פרופיל בטיחות וסבילות המאפשרים הענות טובה וטיפול ממושך 3 טבליה אחת פעם ביום 1. Devulder J. CNS Drugs 2010;24(10): Klawe C., Maschke M. Expert Opin Pharmacother 2009;10(9): Katadolon SmPC מהלך חדש בטיפול בכאב

34 פשיעה פרמצבטית בעריכת מיקי אריאלי, רוני ברקוביץ' ואהרון גרונדמן הקשר בין תרופות ואכיפת החוק מאת אבי דומב הפעילות הפלילית בתחום התרופות נמצאת בעלייה מתמדת. עיקר הפשיעה היא בשטח הייצור וההפצה של סמים אסורים ושל תרופות מזויפות. עידן האינטרנט מאפשר הפצה של חומרים אסורים ללא גבולות או מגבלות, עם סיכוי לא להיתפס. סמים מעוצבים הם חומרים בעלי פעילות פסיכואקטיבית המיוצרים מחומרי מוצא מקובלים בסינתזה הכימית. הסמים הנפוצים ביותר הם נגזרות של אמפטמין - חומר אנדוגני ממריץ, ונגזרות של - THC החומר הפעיל במריחואנה )איור 1(. התנופה בייצור נגזרות חדשות של סמים מעוצבים ומכירתם נובעת מלשון החוק, האוסר סמים המופיעים ברשימה מפורטת. לכן, חומרים שאינם רשומים בפקודת הסמים אינם בגדר סם, ולכאורה אינם מוגבלים להפצה לפי חוק זה עד שיוכללו ברשימה. בעקבות שינוי בפקודת הסמים בו הוכללו נגזרותיהן של המשפחות העיקריות של חומרים שמקורם באמפטמין, חלה ירידה בסינתזה ובהפצה של נגזרות אמפטמין, ביחד עם עלייה בהפצה של נגזרות,THC שעדיין לא הוכללו בפקודת הסמים. יצוין כי מתכוני הסינתזה לחומרים דמויי THC אומצו ע"י העבריינים מפרסומים מדעיים המתארים סינתזה של חומרים אלה, ובהם מאמריו של פרופ רפי משולם מביה"ס לרוקחות של האוניברסיטה העברית. מנות הסם המופצות מכילות בדרך כלל חומרי ערבוב המיועדים להגדיל את משקל המנה. חומרי הערבוב המקובלים הם פראצטאמול, בנזוקאין, לידוקאין וחומרים דומים. חומרים אלה ניתנים לרכישה בשוק החופשי ללא בקרה. לעיתים, חומרי הערבוב הם חומרים מסוכנים מאוד, אשר ביחד עם הסם מוגברת סכנתם למשתמש. הפצה של תרופות מזויפות התרחבה בשנים האחרונות. מנתונים שדווחו לארגון הבריאות העולמי בשנים עולה כי כשליש מהתרופות המזויפות לא הכילו כלל חומר פעיל, יותר ממחצית לא הכילו חומר פעיל במינון המוצהר, וכחמישית מהתרופות שדווח עליהן הכילו חומרים זרים. גם כאשר התרופה המזויפת מכילה את שילוב החומרים הנכון ובמינונים הנכונים, היא עדיין אינה בטוחה, מאחר שיוצרה בתנאי ייצור לא מבוקרים והדירים ובניקיון הנדרש, במיוחד אמור הדבר לגבי תרופות עם חלון פעילות/רעילות צר ותרופות הניתנות בהזרקה. תרופה מזויפת מוגדרת על ידי ארגון הבריאות העולמי Health( World WHO )Organization כתרופה אשר זהותה ו/או מקורה שונו באופן מכוון לצורך הונאה. הזיוף יכול להיות במוצר עצמו, באריזה או בתוויות שלו. זיופים יכולים לכלול מוצרים עם מרכיבים נכונים, עם מרכיבים שאינם נכונים, ללא מרכיבים פעילים, עם מינונים לא נכונים של מרכיבים פעילים, או עם אריזות מזויפות. המעורבים בפעילות זו מזייפים תרופות מקוריות וגנריות כאחת. מלבד זיוף תרופות עוסקים המעורבים בתחום זה בהסטת תרופות מיעדן המקורי, מתוך מטרה למכור אותן במחירים גבוהים יותר, וכן בסחר בתרופות שפג תוקפן ובתרופות גנובות. במדינות המערב, מזויפות בעיקר תרופות המיועדות לשיפור איכות החיים. הדוגמאות הנפוצות ביותר לכך הן תרופות לשיפור התפקוד המיני כגון ויאגרה,)Sildenafil( סיאליס,)Tadalafill( ולויטרה.)Vardenafil( לעומת זאת, במדינות מתפתחות נפוץ זיוף של תרופות נוגדות זיהום או מצילות חיים במיוחד תרופות כנגד מלריה, שחפת ותסמונת הכשל החיסוני הנרכש.AIDS תרופות נוספות המהוות מטרה לזיוף כוללות תרופות יקרות למחלות כרוניות כגון סרטן, יתר-לחץ דם, עודף שומנים בדם, אך גם תרופות שעלותן נמוכה, כמו נוגדי היסטמינים ונוגדי כאב. הגידול הגבוה ביותר בזיוף תרופות התרחש בקבוצת התרופות הרעלניות )הציטוטוקסיות(, התרופות לטיפול במחלות מערכת המין והשתן והתרופות ההורמונליות. תופעת הזיופים אינה מוגבלת לתרופות בלבד. תוספי תזונה וכן ציוד ואביזרים רפואיים כגון עדשות מגע, קונדומים ומקלונים למכשירים לבדיקת סוכר - כל אלה מהווים אף הם מקור לזיופים. בשנים האחרונות נצפתה עלייה בשיעור הזיופים ובמספר התרופות המזויפות שנתפסו באזורים שונים בעולם. בשנת 2005 נתפסו 500,000 תרופות מזויפות, ובשנת 2006 נתפסו 2.7 מיליון תרופות מזויפות. ייתכן שהעלייה במספר הזיופים שהתגלו בשנים האחרונות נובעת מעלייה במודעות לתופעה ומשיפור ביכולת החשיפה, הזיהוי והאיתור של תרופות מזויפות. אולם העובדה שמגמת העלייה משותפת לאזורים שונים בעולם, מחזקת את הטענה כי הנתונים משקפים את העלייה בנפח פעילות הזיוף בעולם והתחזקות הפעילות העבריינית. גורם נוסף שאפשר שתהיה לו השפעה על היקף זיוף התרופות קשור בהתפתחות תעשיית ייצור חומרי הגלם לתעשיית התרופות הגנריות בהודו ובסין. על פי נתונים של משרד המסחר האמריקאי, כ- 40% מהחומרים הפעילים המיועדים לתעשיית התרופות הגנריות יוצרו בשנת 2004 בהודו ובסין, וההערכות הן כי תוך 20 שנה ייצרו מדינות אלו יחד כ- 80% מהחומרים הפעילים. על פי נתוני משטרת ישראל, התגלו בישראל ב תרופות מזויפות בשווי של 56 מיליון שקלים. הייצור של תרופות מזויפות בישראל נדיר ככל הנראה, אך ישראל מהווה נקודת מעבר לתרופות מזויפות במעברן מהמזרח הרחוק למערב אירופה ולארה"ב. בספטמבר 2007 החרימו הרשויות בדובאי מטען גדול של תרופות מזויפות, וכך התגלתה שרשרת אספקת תרופות מזויפות שמקורה בסין. התרופות המזויפות הועברו מסין להונג קונג במשאיות ונשלחו לאזור הסחר החופשי בנסיכות שרג'ה. מאיחוד הנסיכויות הוטסו התרופות המזויפות לנמל התעופה הית רו בלונדון, ומשם לאיי הבהאמה - שם נארזו התרופות במשלוחים אישיים לפי הזמנה. המשלוחים האישיים הוטסו בחזרה לבריטניה ומשם נשלחו בדואר לקונים בארה"ב, שחשבו כי התרופות שקנו מקורן בקנדה. מקרה זה אינו יוצא דופן והוא מדגים את הקושי שבמעקב אחר תרופות מזויפות ומרמז על דרכי הפצה שונות. העלייה במסחר הבינלאומי בתרופות ובחומרי גלם לתעשייה הפרמצבטית תרמה לעלייה בהפצת תרופות מזויפות. מהנתונים הידועים היום, רוב התרופות המזויפות מיוצרות בסין, בהודו וברוסיה, אך גם בניגריה ובפיליפינים קיימים מפעלים לא חוקיים רבים המייצרים תרופות מזויפות. התרופות המזויפות נמכרות בשווקים המקומיים, עושות את דרכן למדינות נוספות, לאחר שהוברחו לגבולותיהן וחדרו לשרשרת אספקת התרופות המותרת על פי חוק, או נמכרות באינטרנט. המעורבים בסחר בתרופות מזויפות מנצלים אזורי סחר חופשיים כגון איחוד האמירויות במפרץ הפרסי ותעלת פנמה, בהן קיימת בקרה מעטה. לסיכום, היצר העברייני להשגת מזומנים אינו בוחל בשום הזדמנות ומציף את השוק בסמים, בתרופות מזויפות ובמוצרים מזיקים רבים אחרים. התפתחות זו פוגעת בתעשייה עתירת ההשקעות של ענף התרופות ויכולה לפגום בהשקעות בפיתוח תרופות חדשות. על הצרכן לרכוש את המוצרים במקומות מוכרים ומאושרים כמו בתי מרקחת ולא להתפתות לספסרות זולה ומסוכנת. 34 אוקטובר Pharmaline

35 מגר' מיקי אריאלי - מנהל היחידה למאבק בפשע הפרמצבטי דר' רוני ברקוביץ' - היחידה למאבק בפשע הפרמצבטי אהרון גרונדמן - היחידה למאבק בפשע הפרמצבטי מכירת זריקות הורמונים לגורמים לא מורשים בבית מרקחת "כנרת" בכפר-סבא בעקבות חשיפת רשת ארצית ע"י היחידה למאבק בפשע פרמצבטי, יחד עם יס"מ מכס מרכז, המשווקת וסוחרת בסטרואידים אנאבוליים בארץ ובחו"ל, התקבל ביחידה מידע המצביע על מעורבות של בית מרקחת "כנרת" בכפר סבא בנידון. היחידה אספה מידע רב ממספר גורמים אשר ביססו את החשדות נגד בית המרקחת. בפעילות משולבת של היחידה למאבק בפשע הפרמצבטי, יחד עם הרוקחות המחוזית מחוז מרכז, בבית מרקחת כנרת שנמצאת בבעלות הרוקח טל ברח' ויצמן 119 בכפר-סבא, נמצא כי בית המרקחת הזמין כמויות גדולות מאוד של ההורמון Pregnyl 5000IU המכירה של ההורמון בוצעה למקורות לא מורשים באופן לא חוקי תמורת כסף מזומן רב, וזאת ללא קבלת מרשם וללא תיעוד במחשב בית המרקחת. המכירות של Pregnyl בוצעו לגורמים עבריינים העוסקים במכירה ושיווק של סטרואידים אנאבוליים והזריקות שנקנו מבית המרקחת הופצו בארץ ובעולם. רוב אנשי הרשת נעצרו ובקרוב יוגש נגדם כתב אישום. לאחר הכחשות ראשוניות מצד בית המרקחת, הוצגו בפניו הוכחות ומסמכים רבים, ובסופו של דבר הרוקח האחראי הודה בכל המיוחס. בנוסף, נמצא כי בית המרקחת מכין הכנות הומאופטיות המבוססות על אצות ים למטרות הרזיה, תוך כדי מצג שווא בפני הלקוחות כי הדיאטה מבוססת על החומר HCG וזאת למרות שהחומר HCG לא מצוי כלל בתוך התרכובת ונאסר לשיווק ע"י משרד הבריאות. הטיפול המשמעתי ברוקח הועבר לידי הרוקח המחוזי והרופאה המחוזית של מחוז מרכז. הכותבים: מגר' מיקי אריאלי - ראש היחידה ללוחמה בפשיעה פרמצבטית, אגף הרוקחות, משרד הבריאות פרופ' אבי דומב - ביה"ס לרוקחות, לשעבר ראש המז"פ, משטרת ישראל מקור: שרון פורמן אסף, אורלי טמיר, אלי מרום, מיקי אריאלי, יהושע שמר, תרופות מזויפות בישראל ובעולם, הרפואה כרך 149, חוב 7 יולי 2010, חלקים א' וב'. תזונה המשך מעמוד 24 מסקרים תזונתיים, נמצא שספורטאים רבים, בעיקר בענפי הכוח, צורכים כמות חלבון גבוהה מההמלצות הנ"ל. בעיקר ע"י צריכה של תוספי חלבון. )ראו מסגרת( האם צריכה עודפת של חלבון פוגעת בתפקוד הכלייתי? ראשית, ידוע שיכולת השריר לאגור חלבון מוגבלת, ולכן צריכה גבוהה מההמלצות הנ ל לא תתרום לעלייה נוספת במסת השריר. עודפי החלבון בתזונה ובתיסוף יומרו בגוף לפחמימות או לשומן. שנית, במחקרים שבחנו השפעת חלבון על תפקוד כלייתי לא נמצאה פגיעה בתפקוד כלייתי בקרב אנשים בריאים )קרי, ספורטאים(. צריכה בטוחה של חלבון היא שהכמות המרבית של החלבון לא תהווה יותר מ- 35% מסך הקק"ל או לא מעל 2.5 גרם/ק"ג. יש לציין עוד שמאחר שהגוף אינו אוגר חלבון, חשיבותו בתזונה היומית אינה מסתכמת רק בצריכת הכמות המומלצת, אלא גם באיכות החלבון ובפיזור הצריכה על פני כל הארוחות. ארגוני ספורט ותזונה בעולם, כמו גם הוועד האולימפי הבינלאומי, טוענים שתזונה נבונה ומאוזנת יכולה לספק את כל צרכיו של המתאמן באימונים ובתחרויות - חובב וספורטאי מקצועי כאחד, ואין להם כל צורך בתוספי תזונה. רשימת המקורות המלאה תימסר על פי דרישה. הכותבת: רקפת אריאלי,,R.D M.Sc דיאטנית קלינית וספורט, המרכז לרפואת ספורט הדסה אופטימל פורסם ב: practice;,21: Family 35 אוקטובר Pharmaline

36 סקירת ספרות בעריכת ברכה שטהל מגר' ברכה שטהל - מנהלת המרכז למידע תרופתי, מרכז רפואי רבין זיהומי Staph בשימוש רב-פעמי בבקבוקונים שנועדו לשימוש חד-פעמי שימוש חוזר בבקבוקונים של תרופה לשימוש חד-פעמי גרם לזיהום מסכן חיים עם Aureus Staphylococus בקרב 10 חולים שטופלו במרפאת כאב באריזונה. 7 מטופלים אושפזו בגלל זיהום עם S.Aureus שגרם septic arthritis או,bursitis לאחר שטופלו באותה מרפאת כאב באותם הימים. 3 חולים נוספים שטופלו במרפאה זו טופלו בקהילה. החוקרים מצאו ששימוש חוזר בבקבוקון של Bupivacaine המיועד לשימוש חד-פעמי, שימש להזרקות חוזרות בחולים אלה. בהתאם ל- CDC, התפרצויות של זיהומים נגרמו על ידי שימוש לא נכון בבקבוקונים שלא הכילו משמרים, ואמורים לשמש חולה בודד במנה בודדת, כאשר את שאריות החומר יש להשמיד. בהתאם ל- CDC דווחו כ- 20 התפרצויות דומות מאז 2007, ויש לרענן נהלים כדי למנוע הישנות מקרים כאלה. MMWR:61: , 2012 Botulinum Toxin כטיפול ברעד בחולי טרשת נפוצה )MS) מחקר מבוקר כפול סמיות, אקראי, בדק השפעת הזרקת,Botulinum Toxin type A לעומת הזרקת Saline כפלצבו, בחולי טרשת נפוצה שסבלו מרעד. שיפור משמעותי ברעד נצפה בעקבות הזרקת ה- Botulinum לגפיים העליונות לאחר 6 ו- 12 שבועות, בהשוואה לפלצבו. חולשה נצפתה ב- 42% מהחולים להם הוזרק ה- Botulinum, בהשוואה ל- 6% בקבוצת הפלצבו. החולשה הייתה קלה עד בינונית וחלפה תוך שבועיים מההזרקה. Neurology; 79: 92-99, 2012 תוספת Vitamin B12 לטיפול האנטי-וירלי ב- C Hepatitis עשוי לשפר את תוצאות הטיפול חוקרים מאיטליה מצאו שתוספת ויטמין B12 לטיפול האנטי-וירלי הסטנדרטי הראשוני בחולים עם Hepatitis C כרונית, שיפר את היכולת להכחיד את הווירוס ב- 34%. בניסויים במעבדה נמצא ש- B12 Vitamin יכול לעכב ישירות את השכפול של הווירוס.HCV המחקר החדש כלל 94 חולים עם מחלת HCV כרונית, שחולקו אקראית לטיפול עם,Peg-IFN+Ribavirin או לטיפול זהה בתוספת זריקת ויטמין B12 לשריר במינון mcg 5000 כל 4 שבועות. במחקר נמצא שתוספת ויטמין B12 שיפרה משמעותית את תגובת הווירוס Sustained( SVR )Viral Response בחולי,HCV בתחילת הטיפול האנטי-וירלי. GUT online; July 17, 2012 Milk Thistle אינו יעיל ב- HCV Chronic Milk Thistle או Silymarin היא תמצית צמחית הנמצאת בשימוש רחב בקרב חולי Hepatitis (HCV) C. מחקרים קודמים עם מגבלות רבות הראו כביכול שיפור בתפקודי הכבד בחולי.HCV מחקר חדש, רב-מרכזי, אקראי, בדק אוכלוסייה הומוגנית שטופלה עם תכשיר Silymarin שנבדק פרמקוקינטית בשני מינונים גבוהים, לעומת פלצבו. לא נמצא שיפור בתפקודי הכבד של חולי HCV כרוניים. JAMA; 308: , 2012 )Avastin( Bevacizumab משפר ראייה בטיפול לטווח הארוך מחקר רב-מרכזי רטרוספקטיבי בדק השפעה של הזרקות Avastin לטווח ארוך, במשך שלוש שנים, על הראייה ומדדים אנטומיים בחולים עם.Inflammatory ocular Neovascularization המחקר עקב אחר 81 חולים שלא הגיבו לטיפולים סטנדרטיים ולכן טופלו בזריקות 3( Intravitereal Avastin זריקות בממוצע(. לאחר שלוש שנות טיפול נצפתה הטבה בראייה ושיפור במדדים שנצפו בטומוגרפיה Tomography) )Optical Coherence ללא סיבוכים מז'וריים. Can. J. Ophthalmol.; 47 (3): , 2012 ביפוספונטים למניעת שברים אוסטיאופורוטיים - כמה זמן לטפל? מיליוני מרשמים של ביפוספונטים נרשמו עד כה הודות ליעילות שלהם במניעת שברים אוסטיאופורוטיים בנשים בגיל המעבר. בשימוש ממושך של ביפוספונטים דווח על מקרים נדירים של שברים ונמק של עצמות הלסת, והועלה חשד לאפשרות של סרטן הוושט. תצפיות אלו העלו שאלות לגבי משך הטיפול המומלץ. שני מחקרים בדקו תוצאות טיפול ממושך בביפוספונטים ותוארו ב- NEJM. מחקר אחד בדק נשים מנופאוזליות עם אוסטיאופורוזיס, שטופלו משך חמש שנים עם,Oral Alendronate וחולקו אקראית לחמש שנות טיפול נוספות או לפלצבו. מחקר שני בדק נשים שקיבלו במשך שלוש שנים זריקה חד-שנתית,I.V Zoledronic Acid שחולקו אקראית לשלוש שנות טיפול נוספות או לפלצבו. להלן ההמלצות ממחקרים אלו: נשים עם scores<-2.5 femoral neck T- לאחר 3-5 שנות טיפול, במיוחד נשים מבוגרות יותר עם היסטוריה של שברים והנמצאות בקבוצת סיכון גבוהה יותר לשברים - יכולות ליהנות מטיפול ממושך בביפוספונטים. בניגוד לקבוצה זו, נשים עם -T femoral neck scores>-2.0 לאחר 3-5 שנות טיפול, במיוחד נשים צעירות יותר ללא היסטוריה של שברים - נמצאות בסיכון נמוך יותר לשברים בעתיד, והן כנראה לא ייהנו מטיפול לטווח ארוך בביפוספונטים. שני המחקרים מציינים שהנתונים עד כה אינם מספקים הנחיות ברורות לגבי הניטור שיש לבצע עם הפסקת הביפוספונטים, וכי יש מקום למחקר נוסף. NEJM Online; 9 May, 2012 רוצים להיות מעודכנים בנעשה בעולם הרוקחות? 36 אוקטובר Pharmaline

37 חברת לילי מציגה עט הזרקה מדויק לטיפול בילדים סוכרתיים HumaPen LUXURA TM HD הומפן Luxura HD מאפשר להורים ולמטפלים בילדים סוכרתיים מתן מינון מדויק של אינסולין במרווחים של חצאי יחידות מ- 1 ועד 30 מדויק נוח לשימוש להנחיות השימוש בהומפן,Luxura HD יש לעיין בהנחיות המלאות המצורפות לעט HU For full information see the prescribing information as approved by the ministry of health (MOH). Manufacturer: Eli Lilly and company. License holder: Eli Lilly Israel Ltd., P.O.Box 2160, Herzeliya

38 אחד על אחד המשך מעמוד 8 משרד הבריאות מעמוד 32 המשך בקרה וניסויים קליניים, האגף דינמי והעלה את הדרישות בישראל לרמת הדרישות האירופיות. התחומים שהייתי רוצה לראות בהם שינוי הם, קודם כל, שינוי בתשתית בתי המרקחת. מה שקיים היום איננו מתאים לבית המרקחת של שנות האלפיים. אמנם אפשרנו לבית המרקחת להסב את שטח המעבדה לצרכים אחרים, אך אין בזה די. בית המרקחת מבחינתי יכול היה למכור כל דבר, וזאת בתנאי שאגף התרופות שבו מופרד ומתוחזק ברמה הגבוהה ביותר ולרוקח יש חדר בו הוא יכול להקדיש מזמנו לייעוץ רוקחי ועושה זאת. בתי המרקחת צריכים לשמש מרכז בריאות, בראש וראשונה לייעוץ תרופתי ובנוסף לגמילה מעישון, להנחלת אורח חיים בריא, להדרכת חולי סוכרת, חולי אסתמה ואחרים וכן להדרכת נשים הרות ויולדות פועל יוצא מהפיכת בית המרקחת למרכז ייעוץ תרופתי צריך להיות שינוי בשיטת התגמול. גם כאן לצערי לא מצאנו את המפתח הנכון שיאפשר לתגמל את הרוקח על עבודתו המקצועית. הרי הרוקח הקהילתי, שהוא החוליה האחרונה בשרשרת הטיפולית שאותה פוגש הצרכן לפני שהתרופה מגיעה לביתו, יכול לשנות דרמטית את איכות הטיפול התרופתי. סעיף נכבד מאוד במכירות של בתי המרקחת הם תוספי התזונה. המודעות להבדלים בין תרופות לתוספי תזונה איננה מקבלת את המשקל הנכון בקרב הציבור. חשוב שלרוקח יהיה הידע בתחום ושיוכל לתת לתוספי התזונה את משקלם הנכון במערך הטיפול התרופתי. ולבסוף, התקנים לרוקחים קליניים בבתי החולים הם עדיין טיפה בים. אני מקווה שהצטרפות בוגרי המחזור הראשון של Pharm D ואחריו המחזורים הבאים, היא זו שאולי תגרום להבנה כי כשם שלא ניתן לטפל בחולה ללא רופא ואחות, כך גם לא ניתן לטפל בחולה ללא רוקח קליני כחלק ממערך הטיפול המיטבי. גם בקהילה יש לעשות סדר במיוחד ב פולי פרמסי בתרופות של האוכלוסייה המבוגרת הלוקחת תרופות רבות וזה התפקיד של הרוקחים הקליניים. מהן תוכניותיך לעתיד? אני מייחלת לזמן פנוי, לשעות פנאי בהן אוכל סוף-סוף להקדיש זמן לכל אותם תחומים שהזנחתי: למשפחתי, לספורט, לטיולים, לנגינה, להקדיש זמן לעבודה התנדבותית, ואם אחרי כל זה עוד יישאר לי זמן - אולי אקדיש אותו גם לעבודה מקצועית. פירוט הצדקה לכך, היעדר וולידציות על שיטות אנליטיות, שימוש בשיטות שאינן כמותיות, כגון,)Thin Layer Chromatography( TLC היעדר וולידציה לתהליך סטריליזציה בבקשה לתעודת CEP עבור חומר פעיל סטרילי, סינתזה לא מלאה לקבלת חומר פעיל, היעדר ממסים ואי-ניקיונות, הגדרת חומר מוצא שהוא בשלב מתקדם של סינתזה לקבלת חומר פעיל, אי-ניקיונות גנו-טוקסיים ללא שימוש ב- TTC Concern(,)Threshold of Toxicological ומפרט גודל אצווה. כמו כן, הוצגו ליקויים טכניים בהגשה, כגון: פורמט שהוא לא במתכונת,CTD הגשה בשפה לא רשמית. פרק הזמן הנדרש לקבלת תעודת CEP הינו עד שנה וחצי ל- 61% מהבקשות, ולאחר שנתיים 97% מהבקשות מאושרות. בחן את עצמך מאת הילה זוהר-קונטנטה תשובות לשאלות מעמוד 22 עוד דובר על יחידת הפיקוח של ה- EDQM הנמצאת בקשר הדוק עם מחלקת ה- CEP. במקרה של ליקויים רציניים שנמצאים בביקורת GMP וחוסר התאמה לתיק של החומר הפעיל, תעודת ה- CEP מושעית או נשללת. יש לציין כי רוב הביקורות נערכות בהודו ובסין. לסיכום, יום עיון זה חידד ולימד את קהל המאזינים על הפרמקופיאה האירופאית על כל רבדיה, והגיש טעימה של התנהלות עולם רגולצית התרופות באירופה. הכותבת: דר' עמליה לוי, רוקחת, מעריכת תיקי כימיה, המכון לביקורת ולתקנים של חומרי רפואה, אגף הרוקחות, משרד הבריאות שאלה מספר - 1 תשובה: ב' התרופה )Abilify( Aripiprazole שייכת למשפחת האנטי-פסיכוטיות מהדור החדש. שאלה מספר - 2 תשובה: ד' מניחים שהיעילות של התרופה )Abilify( Aripiprazole בסכיזופרניה נובעת משילוב של פעילות אגוניסטית לרצפטור D2 של דופאמין ולרצפטור 5HT1a של סרוטונין, עם פעילות אנטאגוניסטית לרצפטור 5HT2a של סרוטונין. כמו כן, לתרופה קישור גבוה לרצפטור D3, וקישור בינוני ל- α1,d4 5HT2c, 5ht7, ו- H1. שאלה מספר - 3 תשובה: ג' תרופות אנטי-פסיכוטיות מהדור החדש גורמות לתופעות אקסטרא-פירמידליות במידה פחותה יחסית לתרופות האנטי-פסיכוטיות הוותיקות. שאלה מספר - 4 תשובה: ג' התרופה )Abilify( Aripiprazole מתפנה על ידי אנזימי CYP3A4 ו- CYP2D6. לפיכך: במתן משולב עם מעכבים פוטנטיים של CYP3A4 או,CYP2D6 יש להוריד את מינון ה- Aripiprazole. בהפסקה של טיפול משולב עם מעכבים פוטנטיים של CYP3A4 או CYP2D6 יש להעלות את מינון ה- Aripiprazole. במתן משולב עם אינדיוסרים פוטנטיים של,CYP3A4 יש להעלות את מינון ה- Aripiprazole. בהפסקה של טיפול משולב עם אינדיוסרים פוטנטיים של CYP3A4 או CYP2D6 יש להוריד את מינון ה- Aripiprazole. 38 אוקטובר Pharmaline

39 המקורי הכוח המקורי בהורדת לחץ דם OCSAAR )Losartan( המקורי* מפחית באופן משמעותי את הסיכון המשולב למוות 1 קרדיווסקולרי, MI ושבץ מוחי )בהשוואה לאתנולול(. 2 OCSAAR )Losartan( המקורי* מפחית באופן משמעותי את הסיכון לשבץ מוחי 1 )בהשוואה לאתנולול(. OCSAAR )Losartan( המקורי** מפחית את הסיכון לדיאליזה והשתלת כליה. זכור כי OCSAAR הינו ה- Losartan המקורי INDICATIONS Hypertension: OCSAAR is indicated for the treatment of hypertension. Heart Failure: OCSAAR is indicated for the treatment of heart failure, when treatment with an ACE inhibitor is no longer considered appropriate. Switching patients with heart failure who are stable on an ACE inhibitor to OCSAAR is not recommended. Renal protection in Type-2 diabetic patients with proteinuria (50 mg only): OCSAAR is indicated to delay the progression of renal disease as measured by a reduction in the combined incidence of doubling of serum creatinine, end stage renal disease (need for dialysis or renal transplantation) or death; and to reduce proteinuria. Reduction in the Risk of Cardiovascular Morbidity and Mortality in Hypertensive Patients with Left Ventricular Hypertrophy (50 mg only): OCSAAR is indicated to reduce the risk of cardiovascular morbidity and mortality as measured by the combined incidence of cardiovascular death, stroke, and myocardial infarction in hypertensive patients with left ventricular hypertrophy (See RACE). The benefit of OCSAAR on the primary composite endpoint was largely driven by reduction in the risk of stroke. CONTRAINDICATIONS Ocsaar is contraindicated in patients who are hypersensitive to any component of the product. Pregnancy: When used in pregnancy during the 2nd and 3rd trimesters, drugs that act directly on the renin-angiotensin system can cause injury and even death in the developing fetus. When pregnancy is detected, OCSAAR should be discontinued as soon as possible. Main Side Effects: Side effects have usually been mild and transient in nature. Side effects include: dizziness, dose-related orthostatic effects, asthenia/ fatigue, vertigo, hypotension and hyperkalaemia. Post Marketing Adverse Reactions: Hypersensitivity, liver function abnormalities and vomiting. References: 1. LIFE, Dahlöf B et al. Lancet 2002;359: RENAAL, Brenner BM et al J Renin-Angio-Aldo System 2000;1(4): Copyright Merck Sharp & Dohme (Israel-1996) Company Ltd., All rights reserved. CARD * בחולים עם יל ד ועיבוי של החדר השמאלי של הלב. ** בחולים עם סכרת סוג 2 ופרוטאינוריה. רוקח/ת נכבד/ה, מידע זה מוגש לשירותך כמידע כללי ואינו מהווה המלצה לטיפול. המידע המלא אודות התכשיר מצוי בעלונים לרופא ולצרכן, כפי שאושרו ע י משרד הבריאות.

40 חשוב לזכור מאת הילה זוהר-קונטנטה דר' הילה זוהר-קונטנטה - מ.מ מנהלת בית המרקחת, בי"ח הרצפלד כמה עובדות על Aripiprazole שימוש לטיפול בסכיזופרניה. לטיפול באפיזודות של מאניה ברמה בינונית עד חמורה במחלה ביפולארית מסוג I,ולמניעת חזרה של אפיזודות מאניה בחולים שחוו בעיקר אפיזודות מאניות שהגיבו לטיפול ב- Aripiprazole. מינון לטיפול בסכיזופרניה: מינון התחלתי של מ"ג ליום, עם מנת אחזקה של 15 מ"ג ליום, פעם אחת ביום. התרופה יעילה במינונים של מ"ג ליום. לא הודגמה יעילות מוגברת במינון גבוה מ- 15 מ"ג ביום, אולם חולים אינדיבידואליים יכולים ליהנות ממינון גבוה יותר. לטיפול במאניה: המינון המומלץ הוא 15 מ"ג פעם אחת ביום, לבד או בשילוב עם תרופות נוספות. יש חולים שיפיקו תועלת ממינון גבוה יותר. למניעת חזרה של אפיזודות מאניה בחולים שחוו בעיקר אפיזודות מאניות, והגיבו לטיפול ב- Aripiprazole - יש להמשיך במינון שניתן לטיפול, ולערוך התאמה על פי המצב הקליני. המינון למתבגרים בני 15 ומעלה נמוך יותר. המינון היומי המקסימלי הוא 30 מ"ג. אופן השימוש ניתן לקחת את הטיפול ללא קשר לארוחות. בטיפול אנטי-פסיכוטי השיפור במצב הקליני של החולה יכול לקחת מספר ימים עד שבועות. יש לנטר את החולים מקרוב בתקופה זו. בשל תופעת לוואי של סדציה במתן התרופה, יש להיזהר בהפעלת מכונות ובנהיגה. התוויות-נגד רגישות-יתר לתרופה או לאחד ממרכיביה. זהירות יעילות ובטיחות התרופה לא נבדקו בחולים מתחת לגיל 15, בנשים הרות או מיניקות ובחולים מעל גיל 65. במתן של התרופה לקשישים עם פסיכוזה הקשורה במחלת אלצהיימר, המטופלים היו בסיכון מוגבר לתמותה בהשוואה לפלצבו. יעילות ובטיחות התרופה לא נבדקו אצל חולים עם פגיעה כבדית קשה. יש להשגיח מקרוב על חולים בסיכון גבוה לאובדנות. יש לתת את התרופה בזהירות לחולים עם מחלת לב ידועה )היסטוריה של אירוע לבבי, מחלת לב איסכמית, אי-ספיקת לב או בעיות הולכה(, מחלה סרברו-וסקולרית, מצבים שחושפים את החולה ללחץ דם נמוך )דה- הידרציה, היפו-וולמיה וטיפול בתרופות המורידות את לחץ הדם( או יתר לחץ דם. יש לתת את התרופה בזהירות לחולים עם גורמי סיכון לקרישיות ורידית, הארכת,QT או התכווצויות. הטבליות מכילות לקטוז. אין לתת את התרופה לחולים עם אי-סבילות לגלקטוז, חוסר ב- lactase lapp או בעיה בספיגת glucose-.galactose תופעות לוואי הנפוצות ביותר )יותר מ- 3% (: בחילה וחוסר מנוחה. תופעות נפוצות )יותר מ- 1% (: סדציה, ישנוניות, חוסר שינה, עייפות, חרדה, סימנים אקסטרא-פירמידליים, רעד, סחרחורת, כאב ראש, טשטוש ראייה, תופעות גסטרו- אינטסטינליות, חולשת שרירים. תופעות פחות נפוצות )פחות מ- 1% (: דיכאון, טאקיקרדיה, אורטוסטטיזם, עלייה זמנית ב- CPK. כמו כן דווח על: התנהגות אובדנית. אובדנות היא מצב אופייני למחלות פסיכיאטריות. דווח על התנהגות אובדנית סמוך לתחילת הטיפול בתרופה, או בהחלפת טיפול. יש להשגיח מקרוב על חולים בסיכון גבוה. נראה שאין סיכון מוגבר לאובדנות בטיפול ב- Aripiprazole, יחסית לתרופות אנטי-פסיכוטיות אחרות. אירועים של קריש ורידי. דווח על אירועים של Tardive dyskinesia בטיפול בתרופה. במקרים כאלו מומלץ להוריד את מינון התרופה או לשקול הפסקה של הטיפול. אירועים נדירים של Neuroleptic Malignant,Syndrome המתבטא בקשיון שרירים, שינוי המצב הנפשי, עלייה בחום הגוף וחוסר יציבות אוטונומית. במקרים אלו יש להפסיק את הטיפול באופן מיידי. אירועים נדירים של התכווצויות. עלייה במשקל, סוכרת והיפרגליצמיה. דווח על מצבים של היפרגליצמיה קשה ואף מוות. גורמי הסיכון העיקריים הם משקל-יתר והיסטוריה משפחתית. יש לנטר את החולה לסימנים וסימפטומים של היפרגליצמיה )כמו אכילת-יתר, שתיית-יתר והשתנת-יתר(. אירועים של דיספאגיה, בעיה במוטיליות של הוושט ואירועים של אספירציה. לויקופניה, נויטרופניה, תרומבוציטופניה, תופעות אלרגיות, היפונתרמיה, אנורקסיה, פגיעה כבדית ועוד. אינטראקציות בין-תרופתיות התרופה מתפנה על ידי אנזימי CYP3A4 ו- CYP2D6. יש לשנות את המינון הן במתן משולב עם מעכבים של CYP3A4 )כמו Ketoconazole, ומעכבי פרוטאז( או CYP2D6 Itraconazole )כמו Quinidine, Fluoxetine ו- Paroxetine ( או אינדיוסרים פוטנטיים של CYP3A4 )כמו Carbamazepine, rifampicin, rifabutin, phenytoin, phenobarbital, primidone ו- Wort,)St. John s והן בהפסקה של טיפול משולב כזה. ל- Aripiprazole אפקט החוסם רצפטורים מסוג α1, ולכן תיתכן הגברה של האפקט של מספר תרופות להורדת לחץ דם. יש להיזהר בשילוב התרופה עם אלכוהול או תכשירים סדטיביים אחרים. יש להיזהר בשילוב של התרופה עם חומרים אחרים הגורמים להארכת QT או בעיה אלקטרוליטרית. תכשירים משווקים Abilify Tab. 5 mg, 10 mg, 15 mg, 30 mg 40 אוקטובר Pharmaline

41 מבין ב- skin קרם להגנה גבוהה מהשמש + לחות SPF 50+/UVA 28 פותח במיוחד לעור פנים רגיש לשמש ולעור בהיר שילוב ייחודי של רכיבים פעילים, היוצרים צירוף יעיל וסינרגי של מסנני קרינת UV להגנה גבוהה מאוד ורחבת טווח UVB SPF 50+/UVA 28 מועשר במרכיבי לחות וויטמין E בעל נוסחה קלה ולא שומנית הנספגת בקלות אינו משאיר שכבה לבנה על העור היפו-אלרגני נון-קומדוגני )אינו סותם נקבוביות( נטול בושם למניעת תגובות אלרגיות עמיד במים מתאים לשימוש יומיומי

42 על קצה הפיפטה בעריכת אריק צור ושמעון לכט הפעם, במדור שלנו, אנו מציגים את הצלחותיהם של סטודנטים במעבדתו של חוקר המכון למדעי התרופה, פרופ ראובן רייך. הרבעון השני של שנת 2012 היה פורה מאוד בעבור קבוצת המחקר של פרופ רייך, ובמהלכה התפרסמו שלושה מאמרים מחקריים שבחרנו להציג במדור הנוכחי. לאחרונה ולהם פעילות דומה ל- LOX ביצירת המטריקס החוץ-תאי ותנועתיות תאים. בעבור חלק מגנים אלו נמדד ביטוי יתר בגידול סרטני. בעבודה זו נחקרה ההשפעה של שחבור חלופי של האנזים LOXL4 על גרורתיות תאי סרטן. החוקרים גילו שני וריאנטים חדשים של שחבור חלופי, בהם חסרים אקסון 9 או אקסונים 8 ו- 9. החוקרים הראו שבניגוד לאנזים המלא, הם מבוטאים בעיקר בדוגמאות של תסנין מחולים עם סרטן שד או שחלות ולא נמצאים בתאי הגידול המקורי. תאי גידול שבהם ביטוי ביתר של האנזים המשוחבר הוזרקו לעכברים ויצרו יותר גרורות מתאי גידול רגילים. ממצאים אלו מציגים את חשיבות השחבור החלופי של LOXL4 ביצירת גרורות, ואת חשיבות השחבור החלופי ברקמות ספציפיות בניתוח ביטוי אונקוגנים. איור - 2 מבחן אינבזיביות דרך מטריג ל של תאי גידול בתרבית, וריאנט שחבור חלופי )splv1( 1 של LOXL4 הציג יותר גרורתיות מאנזים באורך מלא,)FL( אך פחות מווריאנט שחבור חלופי )splv2( 2 מקור: Sebban S, Golan-Gerstl R, karni R,Vaksman O, Davidson B, Reich R. Alternatively spliced lysyl oxidase-like 4 isoforms have a pro-metastatic role in cancer. Clin.Exp.Metastasis; July, 2012 (ahead of print). Argonaute, Dicer, and Drosha are upregulated along tumor progression in serous ovarian carcinoma סטודנטית חוקרת: אולגה וקסמן MicroRNA לאחר תעתוקו. עיבוד mrna הם רגולטורים של תרגום MicroRNA כולל תעתוק כחלק מהגן המאכסן, ולאחריו עיבוד ושינוע על ידי מנגנון הכולל את החלבונים.Drosha, Dicer and Argonaute 1/2 עבודה זו בחנה את ביטויים ותפקודם של חלבונים אלו בסרטן שחלות מתקדם. ביטוי הגנים של חלבונים אלו נמדד ב- 144 דוגמאות )תפליטים, גידול פרימרי מוצק וגרורות מוצקות( באמצעות polymerase chain( PCR Ezrin and BCAR1/p130Cas mediate breast cancer growth as 3-D spheroids חוקרת עיקרית: סופיה קונסטנטינובסקי סרטן שד הוא הממאירות הנפוצה ביותר בעולם, ויש בעבורו טיפול תרופתי מתקדם, דירוג מחלה מדויק וסריקות לגילוי מוקדם. עם זאת, סרטן שד גרורתי מאופיין בפרוגנוזה שלילית ותסנין ריאתי או פריטוניאלי. המטריקס החוץ-תאי הוכח בעבר כמודולטור של תאי סרטן באמצעות בקרה על תהליכי כמוטקסיס, אפופטוזיס ומחזור התא. בעבודה זו נחקרו מספר חלבונים השייכים למשפחת הסביבה החוץ-תאית: חלבוני CAS ERM וכן חלבוני )BCAR1/p130Cas וספיציפית crk associated substartes( Moesin( Ezrin, Radixin, וספציפית.)EZR/VIL2 החוקרים השתמשו במודל תאים בתרבית תלת-ממדית והשוו תאים בריאים לתאים ממאירים שמדמים גרורות באדם. סופיה מצאה שהתאים הממאירים בלבד הציגו תכונות גרורתיות בתרבית תלת-ממדית. רמת הביטוי של הגנים המקודדים לאונקופרוטאינים חוץ-תאיים נמדדה ונמצאה עלייה ברמתם BCAR1/( p130cas וכן.)EZR/VIL2 רמת הביטוי של גנים אלו נקשרה לתכונות הגרורתיות של סרטן השד והשתקתם הקטינה את אינבזיביות התאים. ממצאים אלו מחזקים ממצאים קודמים מקבוצתו של פרופ רייך, אשר השוו את ביטויים של גנים אלו בתאי סרטן השד מהגידול המוצק לתאים גרורתיים מהתסנין, ומציגים את חשיבותם של גנים אלו לשרידותם של תאים גרורתיים Day 2 Day 5 Day 14 מחוץ לסביבת הגידול המוצק. מקור: Konstantinovsky S, Davidson B, Reich R. Ezrin and BCAR1/ p130cas mediate breast cancer growth as 3-D spheroids. Clin. Exp. Metastasis; 29: , 2012 Alternatively spliced lysyl oxidase-like 4 isoforms have a pro-metastatic role in cancer חוקרת עיקרית: שלומית שבן MCF10A MDA-MB-231 איור - 1 השוואה בין תאי אפיתל שד בריאים )MCF10A( לתאים גרורתיים.)MDA-MB-231( לאחר 14 ימים בתרבית תלת-ממדית ניתן לראות גרורות נשלחות מצבר התאים המרכזי ליזיל אוקסידז oxidase( )LOX-lysyl הוא אנזים תלוי נחושת אשר מתווך יצירת קשרים מצולבים של ליזין ויצירת סיבי קולגן ומטריקס חוץ-תאי. ארבעה גנים דמויי ליזיל אוקסידז )1,2,3,4 )LOXL נמצאו 42 אוקטובר Pharmaline

43 דר' אריק צור - עמית מחקר במנהל התרופות האמריקאי, ביה"ס לרוקחות, אוניברסיטת קליפורניה, סן פרנסיסקו, ארה"ב דר' שמעון לכט - ביה"ס להנדסת רקמות, אוניברסיטת דרקסל, פילדלפיה, ארה"ב.)reaction בנוסף, נמדדו גם רמות החלבון הפעיל. אולגה מצאה שביטוי Drosha, Dicer and Argonaute 2 גבוהות יותר בדגימות גרורות מאשר בגידול פרימרי, ונמוכות מאלו שנמצאו בתפליט. כאשר השוו את רמות גנים אלו בתוך קבוצת הדגימות מגידול ממאיר למידע קליני ולממצאים הסטולוגיים, נמצא שרמות גבוהות יותר של Drosha, Dicer and Argonaute 1 היו קשורות לגידול בדרגה גבוהה יותר, ואילו רמות גבוהות של הגן Argonaute 2 נקשרו לזמן עד התקדמות מחלה קצר יותר. החוקרים סיכמו באמרם שמערכת הפיקוח על תרגום mrna באמצעות MicroRNA ככל הנראה מוגברת בגרורות ובתסנין של חולות סרטן שחלות, אך אינה יכולה לשמש ככלי פרוגנוסטי להתקדמות המחלה. מקור: Vaksman O, Hetland TE, Trope CG, Reich R, Davidson B. Argonaute, Dicer, and Drosha are up-regulated along tumor progression in serous ovarian carcinoma. Human Pathology; 2012 Feb. [Epub ahead of print] איור - 3 טבלה המציגה את נתוני הדוגמאות שבעבורם היה ניתן לאסוף מאותו החולה דוגמת גידול פרימרי, גרורה מוצקה ותסנין ירון שלזינגר ז ל ) ( ב נפטר ירון שלזינגר ז ל, מנהל שירותי הרוקחות ברשת ניו-פארם. ירון עבד ברשת כ- 16 שנים. בתפקידיו הקודמים ניהל בתי מרקחת בסניפים שונים. בשנים האחרונות ניהל את שירותי הרוקחות. מתוך ההספד אותו נשא יפתח סרי, מנכ ל הרשת, בלוויתו של ירון ז ל: ירון היקר, נשלחתי בשמם של אלפי בני משפחת ניו-פארם, שכמו כל העומדים כאן המומים ולא מאמינים. אתמול, במטה החברה, לא חשנו בהעדרך כי אנו רגילים שאתה מבקר את הרוקחים והפרחים שלך בסניפים מצפת ועד אילת. אך בערב מאוחר, כשלא חזרת למשרדך והבוקר כשלא חיכו לנו מיילים ממך, שנכתבו לאחר חצות, התחלנו להבין כי הסידורים וההודעות שנגעו לאסון שקרה לנו אכן קשורים אליך. ניהלת ביד רמה את בתי המרקחת ליבת עיסוקנו בנאמנות, נחישות ומסירות יוצאת דופן, באכפתיות ועקשנות שנובעת מצדקת דרכך. ממרומי הרמה המקצועית הגבוהה ביותר שישנה בתעשייה, עשית הכול עם נשמה גדולה. שגם אם כעסת או זעפת קיבלנו הכול באהבה, כי גם אתה באת מאהבה לאנשים ולמקצועך. ידעת לבקר ללא פחד ומשוא פנים, ובאופן נדיר במקומותינו ידעת, באותה מידה, להתמודד עם ביקורת ולקחת אחריות. לא ניתן לתאר את תרומתך העצומה ליותר מ- 70 סניפי החברה שאת רובם הקמת. יחד תכננו תוכניות רבות ושאפתניות שאותן נאלץ להוציא לפועל בלעדיך. ירון, עבדת 16 שנה בניו-פארם שאך חגגה 20 שנה לקיומה. לומר כי הינך עמוד תווך הינו תאור מועט של המציאות, כי אתה ובודדים שכמותך הם ליבה הפועם של החברה עצמה. אני יודע מהיכרותי איתך כי היית רוצה שנמשיך במהירות, כי יש הרבה מאוד עבודה, כמו שתמיד נהגת לומר, אך אנו ניקח את הזמן לנסות ולהתחיל לעכל ולהתמודד. כוכי, עדי, ניצן, אוהד, טובי ולילי. איבדתם בעל ואב, אח ובן אוהב ואנחנו איבדנו בן משפחה. אנו מחבקים אתכם בצער, באהבה וכאב ונהיה איתכם תמיד כמשפחה לנחם ולהתנחם יחד. יהיה זכרו ברוך, תהא נשמתו צרורה בצרור החיים. 43 אוקטובר Pharmaline

44 אין להשתמש באינסולין שהוקפא. אין לחשוף לשמש או לחום גבוה. בזמן השימוש אין לשמור במקרר, אך יש לשמור במקום קריר ככל שניתן )מתחת ל- c 30( ניתן להשתמש עד 28 יום מהשימוש הראשון. בזמן השימוש אין לשמור את העט כאשר המחט מחוברת אליו. גם לפי תנאי האריזה/ האחסנה המומלצים, תרופות נשמרות לתקופה מוגבלת בלבד. נא לשים לב לתאריך התפוגה של התכשיר! בכל מקרה של ספק, עליך להיוועץ ברוקח שסיפק לך את התרופה. אין לאחסן תרופות שונות באותה אריזה. העדכונים העיקריים בעלון לרופא הינם בסעיפים הבאים Undesirable effects, Special precautions for storage 4.8 Undesirable effects Hypoglycaemia is the most frequent undesirable effect of insulin therapy that a patient with diabetes may suffer. Severe hypoglycaemia may lead to loss of consciousness, and in extreme cases, death. No specific frequency for hypoglycaemia is presented, since hypoglycaemia is a result of both the insulin dose and other factors e.g. a patient`s level of diet and exercise. Local allergy in patients is common (1/100 to < 1/10). Redness, swelling, and itching can occur at the site of insulin injection. This condition usually resolves in a few days to a few weeks. In some instances, local reactions may be related to factors other than insulin, such as irritants in the skin cleansing agent or poor injection technique. Systemic allergy, which is very rare (< 1/10,000) but potentially more serious, is a generalised allergy to insulin. It may cause rash over the whole body, shortness of breath, wheezing, reduction in blood pressure, fast pulse, or sweating. Severe cases of generalised allergy may be lifethreatening. In the rare event of a severe allergy to Humulin, treatment is required immediately. A change of insulin or desensitisation may be required. Lipodystrophy at the injection site is uncommon (1/1,000 to < 1/100). Cases of edema have been reported with insulin therapy, particularly if previous poor metabolic control is improved by intensified insulin therapy. 6.4 Special precautions for storage The pen with the inserted cartridge should not be stored with the needle attached. Blood potassium increase rare Additon of footnote: * Falls were more common in the elderly (>65 years old) c. Description of selected adverse reactions Discontinuation of duloxetine (particularly when abrupt) commonly leads to withdrawal symptoms. Dizziness, sensory disturbances (including paraesthesia), sleep disturbances (including insomnia and intense dreams), fatigue, somnolence, agitation or anxiety, nausea and/or vomiting, tremor, headache, irritability, diarrhoea, hyperhydrosis and vertigo are the most commonly reported reactions. Humulin R, N, 70/30 N, 70/30 R, הומולין יולי-אוגוסט 2012 רופא/ה נכבד/ה רוקח/ת נכבד/ה חברת לילי מבקשת להודיעך על עדכון העלון לרופא של Yentreve בהודעה זו מצוינים רק הסעיפים בהם נעשה שינוי המהווה החמרה. קיימים עדכונים נוספים. טקסט שהתווסף מצוין באדום. העלונים המעודכנים לרופא ולצרכן מפורסמים במאגר התרופות שבאתר משרד הבריאות: trufot/index.asp?safa=h כמו כן, ניתן לקבלם מודפסים על ידי פנייה לבעל הרישום: אלי לילי ישראל בע מ, שנקר 11, הרצליה פיתוח, טל : בברכה רוני צרפתי רוקח ממונה Yentreve 20 & 40 mg caps יינטריב 20 מ ג/ 40 מ ג קפסולות Duloxetine 20mg/ Duloxetine 40mg Humulin R, (Soluble Insulin Injection) solution for Injection 100IU/ml vials & cartridges Humulin N, (Isophane Insulin Injection) Suspension for Injection 100IU/ml vials & cartridges Humulin 70/30, (30% soluble insulin/70% isophane insulin) Suspension for Injection 100IU/ml, vials & cartridges ההתוויה המאושרת לתכשיר: For the treatment of patients with diabetes mellitus who require insulin for the maintenance of glucose homeostasis. Humulin is also indicated for the initial control of diabetes mellitus and diabetes mellitus in pregnancy. העדכונים העיקריים בעלון לצרכן הינם בסעיפים הבאים: תופעות לוואי ואחסנה תופעות לוואי: בנוסף לפעילות הרצויה של התרופה, בזמן השימוש בה עלולות להופיע השפעות לוואי, כגון: פריחה מקומית או גירוי באזור ההזרקה. דווחו מקרים של בצקת )נפיחות בזרועות, בקרסוליים, אצירת נוזלים( במיוחד בתחילת הטיפול באינסולין או בעת שנוי במינון על מנת לשפר את השליטה ברמות הסוכר בדם. תופעות המחייבות התייחסות מיוחדת: תופעות של היפו או היפר גליקמיה. )ראה גם לעיל( אלרגיה סיסטמית )נדיר(: הפסק/י הטיפול ופנה/י לרופא מיד! ליפודיסטרופיה )התעבות העור באזור ההזרקה( )נדיר(: המשך/י בטיפול ופנה/י לרופא מיד! בכל מקרה שבו הינך מרגיש/ה תופעות לוואי שלא צויינו בעלון זה, או אם חל שינוי בהרגשתך הכללית עליך להתייעץ עם הרופא מייד. אחסנה: לפני הפתיחה, יש לאחסן בטמפרטורה c 2-8 )במקרר(. אסור להקפיא. ההתוויה המאושרת לתכשיר: Yentreve is indicated for women for the treatment of moderate to severe Stress Urinary Incontinence (SUI). העדכונים העיקריים בעלון לרופא הינם בסעיפים הבאים: Special warnings and precautions for use, Undesirable effects 4.4 Special warnings and precautions for use Haemorrhage There have been reports of bleeding abnormalities, such as ecchymoses, purpura and gastrointestinal haemorrhage with selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) and serotonin/noradrenaline reuptake inhibitors (SNRIs), including duloxetine. Caution is advised in patients taking, anticoagulants and/or medicinal products known to affect platelet function (e.g. NSAIDs or acetylsalicylic acid (ASA)), and in patients with known bleeding tendencies. 4.8 Undesirable effects Table 1: Adverse reactions Addition of the following side effects to the Adverse Reaction table: Dry eye uncommon Menstrual disorder rare Falls uncommon 44 אוקטובר Pharmaline

45 Very rarely, yellow fever vaccineassociated neurotropic disease (YEL-AND) has been reported following vaccination, with sequelae or with fatal outcome in some cases (see section 4.8). Clinical features have appeared within one month of vaccination and include high fever with headache that may progress to include one or more of the following: confusion, encephalitis/encephalopathy, meningitis, focal neurological deficits, or Guillain Barré syndrome. To date, those affected have been primary vaccinees. The risk appears to be higher in those aged over 60 years, although cases have been also reported in younger persons or following transmission from nursing mothers to the infants. Transmission There are very few reports suggesting that transmission of Yellow Fever vaccine virus may occur from nursing mothers who receive Yellow Fever vaccine postpartum to the infant. Following transmission infants can may develop Yellow Fever vaccine associated neurotropic disease (YEL-AND) from which the infants recover (see section 4.6) רופא/ה רוקח/ ת נכבד/ה, חברת מדיצי מדיקל בע מ מתכבדת להודיע על עדכונים בעלונים של התכשירים הבאים: עודכן על מנת להתאים לתבנית המאושרת באיחוד האירופי העלון לרופא מפורסם במאגר התרופות שבאתר משרד הבריאות, וניתן לקבלו מודפס על ידי פניה ל: מדיצ י מדיקל בע מ רחוב צורן 8 נתניה טלפון: בברכה אסנת טל רוקחת ממונה מדיצי מדיקל בע מ Do not inject by the intravascular route. Make sure the needle does not penetrate a blood vessel. 4.5 Interaction with other medicinal products and other forms of interaction There is no evidence of any interaction with other medicinal products. There is no contraindication to the administration of this vaccine during a vaccination session with other common vaccines. has been reported. 4.6 Pregnancy and lactation Clinically, no deformity or fetotoxic effects have been reported to date. However follow up of pregnant women exposed to the diphtheria vaccine is insufficient to rule out all risk. Since this vaccine may induce hyperthermia, a vaccine with a reduced dose should be used in pregnant women who have been vaccinated previously. As regards Tetanus vaccine Considering the experimental and clinical data currently available this vaccine may be prescribed at any stage of pregnancy 4.8 Undesirable effect Potential adverse events (i/.e. adverse events which have not been reported directly with Imovax dt, but with other vaccines containing one or more of the constituents of Imovax dt): Brachial neuritis and Guillain Barre Syndrome after administration of a tetanus toxoid containing vaccine. Stamaril 4.4 Special warnings and precautions for use Yellow fever vaccine associated neurotropic disease Imovax dt, Stamaril Imovax dt 4.2 Posology and method of administration - For routine booster injections, a single dose of 0.5 ml should be administered every 10 years is recommended. - For the primary vaccination 3 successive 0.5 ml should be administered doses at monthly intervals. - Given the adsorbed nature of the vaccine, it is preferable to administer it by the intramuscular route in order to minimize local reactions. - The recommended sites are the antero-lateral face of the thigh or arm. 4.4 Special warnings and special precautions for use Do not inject by the intravascular route. Ensure that the needle does not enter a blood vessel. As with all injectable vaccines appropriate medical treatment should be readily available and supervision provided in case of an anaphylactic reaction following administration of the vaccine. An immunosuppressive treatment or an immunodeficiency condition may induce a decrease in the immune response to the vaccine. It is therefore recommended to wait for the end of the treatment for the vaccination or to make sure that the subject is well protected. However, the vaccination of subjects with chronic immunodepression, such as HIV infection, is recommended if the underlying disease allows an antibody response even if limited. 45 אוקטובר Pharmaline

46 אוקטובר 2012 רוקח/ת נכבד/ה, רופא/ה נכבד/ה, הנדון: רישום התכשיר ELELYSO )אללייזו( אנו שמחים להודיע על רישום התכשיר,ELELYSO טיפול אנזימי חלופי, אבקה להכנת תמיסה לעירוי, למתן תוך ורידי.)IV( החומר הפעיל בתכשיר: Taliglucerase alfa 200 mg/vial ההתוויה המאושרת לתכשיר: ELELYSO (taliglucerase alfa) for injection is a hydrolytic lysosomal glucocerebroside-specific enzyme indicated for long-term enzyme replacement therapy (ERT) for adults with a confirmed diagnosis of Type 1 Gaucher disease רופא/ה ורוקח/ת נכבדים, הנדון: עדכון העלון לצרכן העלון לרופא מפורסם במאגר התרופות שבאתר משרד הבריאות וניתן לקבלו מודפס על ידי פניה לבעל הרישום: פרוטליקס בע מ, הסנונית 2, פארק המדע ת.ד. 455, כרמיאל בכבוד רב, רבקה סלונים רוקחת ממונה Agiocur Granules אגיוקור גרנולות חומר פעיל: Seeds of Plantago ovata 65.0 g Ispaghula husk 2.2 g התוויה מאושרת: הסדרת פעולת המעיים )עצירות או שלשול(. בסעיפים הבאים בעלון לצרכן התווספו המשפטים הבאים: מתי אין להשתמש בתכשיר אין ליטול תרופה זו אם הינך סובל/ת מבעיות בבליעה ובעיות בגרון אין להשתמש בתרופה מבלי להיוועץ ברופא לפני התחלת הטיפול היות והתכשיר מכיל סוכר, אם הינך סוכרתי/ת או אם את/ה סובל/ת מבעיית ספיגה של סוכרים. )כל כפית מכילה כ- 0.9 גרם סוכרוז(. תגובות בין-תרופתיות ליתיום להפרעה ביפולרית תרופות לדילול הדם )כגון ווראפרין(, קרבמזפין )תרופה לאפילפסיה(, תרופות לבעיות בבלוטת התירואיד יתכן והרופא שלך ישקול לשנות את המינון. תופעות לוואי: גזים תופעות המחייבות התייחסות מיוחדת: תגובות אלרגיות כגון פריחה, אדמומיות, גירוד, קוצר נשימה: הפסק/י את הטיפול ופנה/י לרופא או לבית החולים מייד! תופעות לוואי שתדירותן אינה ידועה: חסימות בושט, בגרון, או במעי )מתבטא בצואה קשה בפי הטבעת, במיוחד אם אין מקפידים על שתייה מספקת(, כאב בטן או בטן נפוחה מינון: ילדים מגיל : כפית של 5 גרם לאחר ארוחת הערב, ולפחות שעה לפני השינה. אין ליטול מיידית לפני השינה. אין לתת תרופה זו לילדים מתחת לגיל 6 שנים ללא התייעצות עם רופא הריון והנקה: יש להתייעץ עם הרופא או הרוקח לפני השימוש, אם הינך בהריון או חושבת שאת בהריון. ניתן להשתמש בתרופה במהלך ההיריון. אם שינוי תזונתי אינו עוזר, עדיף להשתמש קודם במשלשלי נפח כמו אגיוקור, לפני חומרים פעילים משלשלים אחרים. בכל מקרה,על נשים הרות או מיניקות להתייעץ עם הרופא או הרוקח לפני נטילת תרופות שים לב: ההשפעה של התרופה מתחילה בין שעות מרגע נטילתה. אחסנה: יש להשתמש בתרופה זו תוך 6 חודשים ממועד פתיחת האריזה. הנדון: עדכון העלון לרופא ועדכון ההתוויה המאושרת CARDIOXANE 500 mg, powder for solution for infusion קרדיוקסאן 500 מ ג אבקה להכנת תמיסה לאינפוזיה חומר פעיל: Dexrazoxane 500 mg ההתוויה המאושרת לתכשיר התעדכנה: Prevention of cardiotoxicity in adult women with advanced and/or metastatic breast cancer at high risk of heart failure who have received a prior cumulative dose of 300 mg/m2 of doxorubicin or a prior cumulative dose of 540 mg/m2 of epirubicin when further anthracycline treatment is required receiving doxorubicin containing therapy התווספה התווית נגד: Contraindications: Children and adolescents up to 18 years of age (see sections 4.4 and 4.8) כמו כן, הסעיפים הבאים התעדכנו: Posology and Method of Administration Special Warnings and Special Precautions for Use Fertility Pregnancy and Lactation Effects on the Ability to Drive and Use Machines Other Undesirable Effects reported during the use of CARDIOXANE Patients and treatments Pharmacodynamic Properties Pharmacokinetic Properties העלונים המעודכנים מפורסמים במאגר התרופות שבאתר משרד הבריאות וניתן לקבלם מודפסים על ידי פניה לבעל הרישום. מגאפארם בע מ, , טלפון: הוד השרון 519 ת.ד. בברכה, דיויד וגנר רוקח ממונה - מגאפארם בע מ 46 אוקטובר Pharmaline

47

48